9.

Numele şi adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului)

1. CARTE INTERNAŢIONALĂ DE ASIGURARE PENTRU 2. EMISĂ SUB AUTORITATEA: Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)
AUTOVEHICULE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: BUDULICA GABI
1. INTERNATIONAL MOTOR INSURAN CE CARD GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap. ;Tel: 0241620001
1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE BIROULUI ASIGURĂTORILOR DE
AUTOMOBILE AUTOVEHICULE DIN ROMÂNIA 10. Această carte a fost eliberată de / This Card has been issued by: 11. Semnătura asigurătorului
(B.A.A.R.) S.C EUROINS ROMANIA Signature of Insurer

4. Codul ţării/Codul asigurătorului/Numărul poliţei ASIGURARE REASIGURARE S.A.

3. VALABILITATE - V A L I D
DE LA - FROM PĂNĂ LA - TO Country Code/Insurer’s Code / Number VOLUNTARI, Jud ILFOV, Sos Bucuresti Nord, Nr. 10
Global City Business Park, Cladirea O23, Etaj 4
RO/16/H16/DV
Ziua - Day Luna Month Anul - Year Ziua - Day Luna Month Anul - Year

25 9 2019 24 3 2020 Tel.: 031 9483; 031 9002

(Aceste două date inclusiv / Both Dates Inclusive) 2035760186 Fax: 021 31 707 14
office@euroins.ro
www.euroins.ro
5. Nr. de circulaţie sau, în lipsă, nr.identificare sau nr. motor 6.Categoria 7. Marca vehiculului
Registration No. (or if none) Chassis or Engine No. vehiculului / Make of Vehicle
Category of
Ford
Vehicle*
WF0PXXGBFP3M43616 A TRANSIT
8. VALABILITATEA TERITORIALĂ

Această carte este valabilă în ţările în care căsuţa corespunzătoare de m ai jos nu este barată
(pentru informaţii suplimentare, vă rugăm accesaţi site-ul www.cobx.org ).

În fiecare ţară vizitată, Biroul acelei ţări garantează acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul
cauzat prin utilizarea vehiculului menţionat mai sus, în conformitate cu legea din acea ţară privind
asigurarea obligatorie.

Pentru identificarea Biroului relevant, va rugăm să verificaţi verso-ul cărţii.

A B BG CY (1) CZ D DK E EST F FIN

GB GR H HR I IRL IS L LT LV M

N NL P PL RO S SK SLO CH AL AND

AZ (2)
BIH BY IL IR MA MD MK MNE RUS SRB (3)

TN TR UA

(1) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitată la aria *CODUL CATEGORIILOR DE VEHICULE
geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru.
A AUTOTURISM/CAR C AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS G ALTELE/OTHERS

(2) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Azerbaijan, este limitată la aria B MOTOCICLU/MOTORCYCLE D BICICLETĂ CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE F REMORCĂ/TRAILER

geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Azerbaijan.

(3) Răspunderea asigurătorului, prevăzută în documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitată la aria
geografică a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

CONTRACT DE ASIGURARE DE RĂSPUNDERE CIVILĂ AUTO RCA Seria RO/16/H16/DV Nr. 2035760186
EUROINS ROMÂNIA ASIGURARE REASIGURARE S.A. R.C. J23/2823/27.10.2011 C.U.I. 5328123
Tel.: +4 031 9483; +4 031 9002
Denumire Broker / Agent DAW
_______________________
MANAGEMENT BROKER
Sucursala / Agenţia ________________________________
AG110 - Agentia Campulung Cod Broker / Agent ____________________________
RBK-677
Nume/Denumire Asigurat/ BUDULICA GABI Fel, Tip, Marca, Model Autoturism Ford TRANSIT
Proprietar: Vehicul:
C.U.I. / C.N.P. Proprietar: 2811126180059 Nr. înmatriculare/înregistrare:
Nume/Denumire Asigurat/ Nr. identificare - Serie CIV/
Utilizator: BUDULICA GABI nr. de inventar WF0PXXGBFP3M43616

C.U.I. / C.N.P. Utilizator: 2811126180059 Capacitate cilindrică / Putere: 1998 / 92

Adresă Asigurat / Utilizator/ GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap. ;Tel: Nr. locuri / masă totală 8 / 2880
Tel. 0241620001 maximă autorizată:
e-mail:
Conducatori auto declarați
(nume, prenume, C.N.P.):
Valabilitate Contract de la ___________
25.09.2019 până la: ___________
24.03.2020 Contract emis în data de:____________
25.09.2019 13:39:21
Prima de asigurare: ___________
374.57 Lei, Clasa Bonus-Malus: ____,
B1 Tarif de decontare directă: ___________ Lei
Nr. rate: ___,
1 Valoare rate: ________________________________,
R1=374.57; Date scadente: ___________________________________
R1=25.09.2019;

Încasată cu: ________________

CHITANTA EDV2035760186
în data de___________.
25.09.2019
Limita de despăgubire pentru vătămări corporale şi deces: 6.070.000 EURO
Limita de despăgubire pentru daune materiale: 1.220.000 EURO
Acoperiri şi servicii suplimentare:

Observaţii:

Condiţiile contractuale sunt cele prevăzute prin dispoziţiile Legii nr. 132/2017 privind asigurarea obligatorie de răspundere civilă auto pentru prejudicii produse terţilor prin accidente de vehicule şi tramvaie şi cele
ale legislaţiei secundare emise de către A.S.F. în aplicarea acesteia. Acestea pot fi completate şi cu alte prevederi ce sunt stabilite de comun acord de către asigurat şi asigurător şi sunt prevăzute într-un act
adiţional la prezentul contract.
Contractul RCA, inclusiv orice act adiţional sau anexă la acesta, constituie titlu executoriu pentru ratele scadente şi neachitate, înconformitate cu prevederile art. 5 alin. (3) din Legea nr. 132/2017 privind
asigurarea obligatorie de răspundere civilă auto pentru prejudicii produse terţilor prin accidente de vehicule şi tramvaie.
Contractul RCA dă dreptul persoanei prejudiciate, în cazul producerii unui prejudiciu, să se poată adresa pentru efectuarea reparaţiei oricărei unităţi reparatoare auto, în condiţiile legii, fără nicio restricţie sau
constrângere din partea asigurătorului RCA sau a unităţii reparatoare auto, care ar putea să-i influenţeze opţiunea.
 INFORMARE PRIVIND PROCESAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL

1. EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE S.A., cu sediul social în Voluntari, șos. București Nord nr. 10, Global
City Business Park – Clădirea O23, etaj 4, jud. Ilfov, înregistrată în Registrul Comerțului sub nr. J23/2823/2011, CUI
5328123, website: www.euroins.ro, telefon 031.9483, 031.9002, 021.3170714, e-mail dataprotection@euroins.ro (în
continuare „EUROINS” sau „noi”), prelucrează datele cu caracter personal ale persoanelor care solicită încheierea unui
contract de asigurare, persoane fizice, persoane fizice autorizate, forme de organizare si exercitare a unei profesii și, în
general, orice altă entitate fără personalitate juridică (în continuare „Potențialii Clienți / Clienții”).
2. Datele cu caracter personal pe care le prelucrăm includ: nume, prenume, codul numeric personal, adresă de email,
telefon, adresa de domiciliu și/sau de reședință, data și locul nașterii, vârsta, sex, cetățenia, naționalitate, stare civilă,
detalii despre familie/soț/persoane în întreținere, hobby-uri, sporturi practicate, date referitoare la educație,
calificări/certificări, ocupație, funcție, istoric profesional, informații legate de nivelul de venit, date din actul(ele) de
identitate, date din permisul de conducere și certificatul de înmatriculare, date privind bunuri pe care le dețineți,
semnătura olografă sau semnătura în format digital, alte date solicitate prin cererea-chestionar sau polița de asigurare
și înregistrări audio ale convorbirilor telefonice din call-center.
3. EUROINS procesează datele cu caracter personal ale Potențialilor Clienți / Clienților în temeiul:
1. prevederilor legislației asigurărilor și reasigurărilor,
2. legislației fiscale,
3. Regulamentului, în baza art. 6 alin. 1 lit b), c) și f) și, acolo unde Potențialul Client / Clientul și-a dat acordul pentru
procesarea datelor cu caracter personal, în baza art. 6 alin. 1 lit. a),
4. precum și în baza cererii de ofertă pentru încheierea unui contract de asigurare / a contractului de asigurare încheiat
între părți și a intereselor legitime urmărite de EUROINS la prezentarea ofertei de încheiere a contractului de
asigurare / la încheierea, executarea, modificarea și încetarea contractului de asigurare,
5. o obligație legală a EUROINS,
6. interesul legitim al EUROINS pentru efectuarea de analize statistice și actuariale sau raportări interne, prevenirea
de fraude, etc.
4. Furnizarea datelor indicate în legislația asigurărilor și reasigurărilor, cea fiscală, precum și în alte prevederi legale,
reprezintă o cerință legală; furnizarea de alte date este voluntară, iar nefurnizarea acestora nu produce consecințe
negative.
5. EUROINS procesează datele cu caracter personal ale Potențialilor Clienți / Clienților în măsura în care se referă la cererea
de ofertă pentru încheierea unui contract de asigurare / încheierea, executarea, modificarea și încetarea contractului
de asigurare, în scopuri legate de acestea, în special de următoarele:
(a) pentru a genera și comunica o ofertă în vederea încheierii unui contract de asigurare, respectiv pentru încheierea,
executarea, modificarea și încetarea contractului de asigurare;
(b) în scopuri de raportare sau evaluare internă;
(c) soluționarea potențialelor litigii;
(d) soluționarea reclamațiilor și a solicitărilor din partea clienților;
(e) identificarea clienților, efectuarea de verificări de integritate și detectarea și prevenirea potențialelor fraude;
(f) recuperare de creanțe.
6. EUROINS informează Potențialii Clienți / Clienții că datele lor cu caracter personal pot fi divulgate următoarelor categorii
de destinatari:
(a) societăților din grupul EUROINS, în scopuri administrative interne (de exemplu, în scopuri de raportare internă sau
evaluare);
(b) furnizorilor externi de servicii IT;
(c) autorităților centrale sau locale ale statului, precum Autoritatea de Supraveghere Financiară (ASF) sau asociații
profesionale sau alte entități ce activează în domeniul asigurărilor, precum Biroul Asigurătorilor de Autovehicule
din România (BAAR);
(d) instanțelor de judecată;
(e) colaboratori, parteneri sau contractori ai EUROINS.
7. EUROINS informează Potențialii Clienți / Clienții că perioada pentru care vor stoca datele lor cu caracter personal este:
(a) maxim 1 an pentru oferta pentru încheierea unui contract de asigurare calculat de la data expirării valabilității
acesteia;
7. termenul maxim stabilit pe baza legislației asigurărilor și reasigurărilor, ale legislației fiscale, ale Regulamentului și
a altor dispoziții legale general aplicabile.
8. EUROINS informează Potențialii Clienți / Clienții că, în limitele și în condițiile prevăzute de Regulament, au următoarele
drepturi, utilizând una dintre modalitățile listate: (i) accesul la datele sale personale; (ii) rectificarea datelor sale
personale; (iii) ștergerea datelor sale personale; (iv) limitarea prelucrării datelor referitoare la acesta; (v) dreptul de a
obiecta la prelucrare și (vi) dreptul la portabilitatea datelor, după cum urmează:
(a) Dreptul de acces – se referă la dreptul să obțineți o confirmare din partea EUROINS că prelucrăm sau nu datele
cu caracter personal care vă privesc și, în caz afirmativ, acces la datele respective și la informațiile privind
modalitatea în care sunt prelucrate;
Dreptul la opoziție – se referă la dreptul să vă opuneți prelucrării datelor cu caracter personal atunci când prelucrarea
este necesară pentru îndeplinirea unei sarcini care servește unui interes public sau când are în vedere un interes
legitim al EUROINS. Atunci când prelucrarea datelor cu caracter personal are drept scop marketingul direct, există
dreptul de a vă opune prelucrării în orice moment;
Dreptul la rectificare – se referă la corectarea, fără întârzieri nejustificate, a datelor cu caracter personal inexacte.
Rectificarea va fi comunicată fiecărui destinatar la care au fost transmise datele, cu excepția cazului în care acest
lucru se dovedește imposibil sau presupune eforturi disproporționate din partea EUROINS;
Dreptul la ștergerea datelor (sau "dreptul de a fi uitat") – se referă la dreptul să solicitați să fie șterse datele
dumneavoastră cu caracter personal, fără întârzieri nejustificate, în cazul în care se aplică unul dintre următoarele
motive: acestea nu mai sunt necesare pentru îndeplinirea scopurilor pentru care au fost colectate sau prelucrate;
este retras consimțământul și nu există niciun alt temei juridic pentru prelucrare; vă opuneți prelucrării și nu
există motive legitime care să prevaleze; datele cu caracter personal au fost prelucrate cu nerespectarea legii;
datele cu caracter personal trebuie șterse pentru respectarea unei obligații legale a EUROINS; datele cu caracter
personal au fost colectate în legătură cu oferirea de servicii ale societății informaționale;
Dreptul la restricționarea prelucrării – poate fi exercitat în cazul în care contestați exactitatea datelor, pe o perioadă
care să permită verificarea corectitudinii datelor; prelucrarea este ilegală, iar dumneavoastră vă opuneți ștergerii
datelor cu caracter personal, cerând în schimb restricționarea; în cazul în care lui EUROINS nu îi mai sunt necesare
datele cu caracter personal în scopul prelucrării, dar dumneavoastră ni le solicitați pentru realizarea sau
constatarea unui drept în instanță; în cazul în care v-ați opus prelucrării, pentru intervalul de timp în care se
verifică dacă drepturile legitime ale EUROINS prevalează asupra celor ce vă aparțin dumneavoastră;
Dreptul la portabilitatea datelor – se referă la dreptul să primiți de la EUROINS datele personale într-un format
structurat, utilizat în mod obișnuit si care poate fi citit automat, precum și dreptul ca aceste date să fie transmise
direct altui operator, dacă acest lucru este fezabil din punct de vedere tehnic [acest drept se aplică dacă datele
cu caracter personal au fost transmise în baza consimțământului dumneavoastră conform art. 6 alin. (1) lit. a) și
art. 9 alin. (2) lit. a) din Regulament sau a executării sau în vederea încheierii unui contract conform art. 6 alin.
(1) lit. b) din Regulament];
Drepturile de mai sus se exercită prin cerere scrisă, semnată si datată, transmisă astfel:
▪ prin poștă la adresa: Voluntari, șos. București Nord nr. 10, Global City Business Park – Clădirea O23, etaj 4, jud.
Ilfov,
▪ prin e-mail la adresa dataprotection@euroins.ro.
9. În cazul în care EUROINS procesează datele personale ale Potențialilor Clienți / Clienților pe baza consimțământului
acordat, aveți dreptul să vă retrageți consimțământul în orice moment. Această retragere nu afectează legalitatea
prelucrării bazată pe consimțământul acordat anterior.
10. EUROINS informează Potențialii Clienți / Clienții că au dreptul de a depune o plângere la Autoritatea Națională de
Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal (ANSPDCP), în cazul în care acestea consideră că prelucrarea
datelor cu caracter personal încalcă Regulamentul.
11. Potențialii Clienți / Clienții pot contacta responsabilul cu protecția datelor al EUROINS:
▪ prin poștă la adresa: Voluntari, șos. București Nord nr. 10, Global City Business Park – Clădirea O23, etaj 4, jud.
Ilfov, cu specificarea pe plic a destinatarului (responsabilul cu protecția datelor),
▪ prin e-mail la adresa dataprotection@euroins.ro.

EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE S.A Data: 25.09.2019

 EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE S.A.
AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.10.2003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii, IBAN:
RO82RNCB006900037535000; Sediul central: Sos. Bucuresti Nord, nr. 10,
Global City Business Park, Cladirea O23, Voluntari, jud. Ilfov;
Tel: 031 9483; Fax: 021 317 0714; Capital Social: 532.823.413 RON

ASIGURAREA DE ACCIDENTE A PERSOANELOR

POLIŢA DE Unitatea teritorială: AG110 - Agentia Campulung Tel:

ASIGURARE Nume emitent: DAW MANAGEMENT BROKER Cod: RBK-677
AF 2035760186 Înlocuieşte/reînnoieşte poliţa:
CONTRACTANT: Nume/Denumire: BUDULICA GABI
Adresă: GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap.
CNP/CUI: 2811126180059 Tel/fax/e-mail:0241620001 /
ASIGURAT: Numele şi prenumele: BUDULICA GABI
Adresă: GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap.
CNP: 2811126180059 Tel/fax/e-mail: 0241620001 /
Profesia: - Ocupaţia şi locul de muncă: -
ASIGURAREA
numai pe teritoriul României în afara teritoriului României - ţara:
SE ÎNCHEIE:
Prezenta poliţă de asigurare acoperă riscurile de bază: invaliditate permanentă totală și/sau deces precum
şi riscurile suplimentare nominalizate mai jos:
Incapacitate Imobilizare
Intervenţii Cheltuieli Fracturi
Extinderi Spitalizare Convalescențǎ temporarǎ Arsuri în aparat
chirurgicale medicale osoase
Speciale de muncă gipsat

PERIOADA DE ASIGURARE: De la: 25.09.2019 Până la: 24.03.2020

MONEDA: Suma asigurată/Persoană Prima de asigurare
Deces 2.250 LEI
Invaliditate Permanentă Totală 4.500 LEI
Spitalizare -
Convalescență -
Incapacitate Temporară de Muncă -
9.00 LEI
Intervenții Chirurgicale -
Arsuri -
Cheltuieli medicale -
Fracturi osoase 450 LEI
Imobilizare în aparat gipsat 22,5 LEI/zi, pentru maxim 45 zile
S-a achitat azi 25.09.2019 suma de 9.00 LEI (curs valutar - RON/EUR) cu documentul de plată
(chitanţă, ordin de plată, etc.) EDV2035760186 reprezentând plată integrală.
Eşalonarea ratelor de primă: Rata 3: - scadentă la: -
Rata 2: - scadentă la: - Rata 4: - scadentă la: -
MENŢIUNI SPECIALE: Persoanele cu defecte fizice sau mutilări evidente pot fi asigurate numai printr-un
contract special încheiat între EUROINS și Asigurat. Nu se asigură persoanele:
-care au o invaliditate permanenetă mai mare de 50%;
-care prezintă probleme cu privire al starea sănătății și ca urmare au nevoie de îngrijire (persoanele care sunt
dependente de ajutor străin pentru îndeplinirea treburilor zilnice);
-cu boli psihice.
CLAUZE SUPLIMENTARE: -
Fac parte integrantă din Clauza suplimentară D
Condiţii generale de asigurare
poliţa de asigurare: Tabele de indemnizare
Încheiată azi: 25.09.2019 în 2 exemplare originale.

Am luat la cunoştinţă de condiţiile de asigurare şi sunt de acord cu încheierea poliţei de asigurare.

ASIGURAT REPREZENTANT EUROINS

(Semnătură, stampilă) (Semnătură, stampilă)

AFpoli00_18
 CLAUZA SUPLIMENTARĂ D
ASIGURAREA DE ACCIDENTE A
PERSOANELOR
Ediția: 0 Revizia: 0/01.10.2018
Prezentul Supliment se va aplica numai împreună cu “Condițiile generale - Asigurarea de accidente a
persoanelor “ și are întâietate față de Condițiile generale, în măsura în care intră în contradicție cu acestea.
Art. 1 OBIECTUL ASIGURĂRII
1.1 EUROINS prin derogare de la „ Condiții generale -
Asigurarea de accidente a persoanelor ” și în
conformitate cu prevederile din prezenta Clauză,
asigură , în schimbul primei de asigurare plătite de către
Asigurat, integritatea corporală sau viața Asiguratului
prin acordarea de indemnizații până la limita sumei
asigurate, în cazul producerii unui accident din orice
cauză ce are drept consecință decesul sau invaliditatea
permanentă a acestuia.
Art. 2 RISCURI ASIGURATE
RISCURI DE BAZǍ
2.1 EUROINS acordă indemnizațiile convenite pentru
invaliditate permanentă sau deces produse în
perioada de valabilitate a contractului de asigurare ca
urmare a unor accidente produse din orice cauză.
2.1.1 Sunt acoperite prin prezenta asigurare, dar nu se
limitează la acestea, și următoarele evenimente:
a. accidentele produse ca urmare a circulației
mijloacelor de transport;
b. insolații, degerări, colaps prin căldură sau frig, de la
care Asiguratul nu s-a putut sustrage din cauza
accidentului;
c. asfixierea prin emanație de gaze și/sau de vapori și
urmările ingerării accidentale de substanțe toxice;
d. arsuri, înec, lovire, cădere, alunecare, înțepare,
tăiere;
e. explozii, prăbușiri/alunecări de teren, acțiunea
fulgerului, acțiunea curentului electric;
f. atacul din partea altei persoane sau a unui animal;
g. decesul cauzat de o boală infecțioasă acută post-
traumatică, turbare sau tetanos;
h. urmările imediate ale efortului fizic excesiv și subit
determinat de cauze de forță majoră;
i. accidentele provocate de funcționarea mașinilor,
aparatelor, uneltelor;
j. accidentele rezultate în urma acțiunii armelor.
EXTINDERI SPECIALE
2.2 FRACTURI OSOASE DIN EVENIMENT
ASIGURAT
În situația în care, urmare a unui eveniment asigurat,
Asiguratul suferă una sau mai multe fracturi, EUROINS
indemnizează persoana asigurată.
2.3 IMOBILIZARE ÎN APARAT GIPSAT
În situația în care, urmare a unui eveniment asigurat
produs în perioada de valabilitate a Poliței, Asiguratul,
este imobilizat într-o îmbrăcăminte din ghips sau o alta
aparatură echivalentă (fixator extern, etc.) EUROINS
plătește indemnizația prevăzută în poliță.
ASIGURAT,
AFclsD00_18 Valabil din: 01.10.2018
Cod: AF (1) Per. de arhivare: 10 ani
2035760186
Anexă la Polița AF nr______________
Art.3 EXCLUDERI
3.1 Nu sunt cuprinse în asigurare și EUROINS nu va
acorda despăgubiri pentru:
3.1.1 urmările bolilor profesionale;
3.1.2 urmările bolilor cauzate de afecțiuni psihice;
3.1.3 urmările bolilor infecțioase (malarie, tifos
exantematic, SIDA, etc.);
3.1.4 urmările iradierii puternice (cu o intensitate de cel
puțin 100 electron-volți) prin raze laser sau ultraviolete
produse artificial;
3.1.5 urmările expunerii prelungite la razele solare, la
temperaturi extreme și la condiții meteorologice
nefavorabile;
3.1.6 sinuciderea, chiar dacă persoana asigurată a
comis fapta într-o stare care exclude libera determinare
a voinței;
3.1.7 consecințele consumului de droguri sau narcotice,
abuzul ori utilizarea de medicamente fără prescripție
medicală;
3.1.8 conducerea unui vehicul în stare de ebrietate sau
pentru care Asiguratul nu deține permis legal de
conducere, inclusiv a unei motociclete sau scuter, cu
excepția celor cu o capacitate cilindrică sub 50 cm3;
3.1.9 leziuni vertebrale, hemoragii ale organelor interne
sau cerebrale, exceptând cazurile în care exista o
legătură directa de cauzalitate între aceste leziuni sau
hemoragii și accidentul întâmplat care intră sub
acoperirea prezentului contract de asigurare.
3.2 EUROINS nu face plăți în baza prezentei Polițe
dacă decesul sau invaliditatea permanentă au fost
cauzate de:
3.2.1 comiterea sau încercarea de comitere cu intenție
a unor fapte pedepsite de codul penal;
3.2.2 operațiuni militare în timp de război, declarat sau
nu, greve, tulburări civile;
3.2.3 influențe directe sau indirecte ale exploziei
atomice, ale radiațiilor sau infestării radioactive ca
urmare a folosirii energiei atomice;
3.2.4 calamități naturale;
3.2.5 deținerea sau folosirea de explozivi;
3.2.6 substanțe sau compuși chimici, atât ca urmare a
poluării cât și a declanșării unor reacții chimice;
3.2.7 otrăviri și intoxicații prin introducerea de substanțe
solide sau lichide pe cale orală.
3.2.8 participarea la întreceri sportive ca amator sau
profesionist sau practicarea sporturilor extreme, a
sporturilor de iarnă sau de apă;
Art. 4 TERITORIALITATE
4.1 ‘‘Clauza suplimentara D’’ este valabilă numai pe
teritoriul României.
EUROINS,
Pagina 1/1
 ă
ă

AFipidD00_18 Pagina 1/2

 •

•
•
•
•
•

•
•
ă

•
•

AFipidD00_18 Pagina 2/2

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE
AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii,
IBAN: RO82RNCB006900037535000; Sediul: Voluntari, Jud.
Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park, CHITANTA Seria: EDV Nr: 2035760186
cladirea O23; Tel: 031 9483; Fax: 021 317 07 14;
Capital Social: 532.823.413 LEI Data: 25-09-2019

Agentia/Sucursala EUROINS: AG110 - Agentia Campulung

Am primit de la: BUDULICA GABI
Adresa: GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap.
Suma de: 383.57 RON adica: Trei Sute Opt Zeci Si Trei LEI si Cinci Zeci Si Sapte bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2035760186 - 374.57 Lei,a politei AF2035760186 - 9.00 Lei

Casier: DAW MANAGEMENT BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii,
IBAN: RO82RNCB006900037535000; Sediul: Voluntari, Jud.
Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park, CHITANTA Seria: EDV Nr: 2035760186
cladirea O23; Tel: 031 9483; Fax: 021 317 07 14;
Capital Social: 532.823.413 LEI Data: 25-09-2019

Agentia/Sucursala EUROINS: AG110 - Agentia Campulung

Am primit de la: BUDULICA GABI
Adresa: GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap.
Suma de: 383.57 RON adica: Trei Sute Opt Zeci Si Trei LEI si Cinci Zeci Si Sapte bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2035760186 - 374.57 Lei,a politei AF2035760186 - 9.00 Lei

Casier: DAW MANAGEMENT BROKER

Unitatea: EUROINS ROMANIA ASIGURARE-REASIGURARE

AUTORIZAT DE A.S.F. RA-010/04.102003; CUI: 5328123; ONRC:
J23/2823/2011; Cod operator de date cu caracter personal 5851;
Cod LEI 315700GZA843JXKTJ400; Banca: BCR, Suc. Libertatii,
IBAN: RO82RNCB006900037535000; Sediul: Voluntari, Jud.
Ilfov, Sos. Bucuresti Nord, Nr. 10, Global City Business Park, CHITANTA Seria: EDV Nr: 2035760186
cladirea O23; Tel: 031 9483; Fax: 021 317 07 14;
Capital Social: 532.823.413 LEI Data: 25-09-2019

Agentia/Sucursala EUROINS: AG110 - Agentia Campulung

Am primit de la: BUDULICA GABI
Adresa: GOICEA - DOLJ, str. -,nr. 1117,bl. ,sc. ,et. ,ap.
Suma de: 383.57 RON adica: Trei Sute Opt Zeci Si Trei LEI si Cinci Zeci Si Sapte bani

reprezentand: contravaloarea politei RO/16/H16/DV2035760186 - 374.57 Lei,a politei AF2035760186 - 9.00 Lei

Casier: DAW MANAGEMENT BROKER

 Daune externe Rugam trimiteti pe adresa
de e mail :

greencard@euroins.ro
Declaraţie
Accident în afara României

IMPORTANT: VĂ RUGĂM, RĂSPUNDEŢI TUTUROR ÎNTREBĂRILOR

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . posesor al actului de identitate . . . . . . . . . . . . . . . seria . . . . . . .

nr. . . . . . . . . . eliberat de . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(`) în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . .
*
bl. . . . . sc. . . . ap. . . . . sect./jud. . . . . . tel. acasă . . . . . . . . . . . tel. serviciu . . . . . . . . . . . , posesor al poliţei de asigurare nr.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./împuternicit de Societatea Comercială. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . declar
că la data de . . . . . . . . . . . ora . . . . . (ţara unde s-a produs evenimentul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pe str. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . în dreptul imobilului nr. .............. a avut loc evenimentul (detalii complete şi schiţa mai jos)
Schita:

în care a fost implicat autovehiculul având nr. de înmatriculare . . . . . . . . . . . . .marca . . . . . . . . . . . . . . tipul . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . culoare . . . . . . . . . . . . . . . certificat de înmatriculare seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . proprietatea . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în momentul producerii accidentului, autovehiculul era condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . având calitatea (faţă de asigurat) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
permisului de conducere seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . categoria . . . . . . . . . . . . .. . eliberat de . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
la data de. . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar că (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acelaşi risc la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Declar că nu am condus autovehiculul în momentul accidentului fiind în stare de ebrietate sau sub influenţa
alcoolului.
În eveniment au mai fost implicate:
Nr. Auto Proprietar Marca/ Model/Tip Persoane vatamate
.............. ...................... .............. 1...........................................
.............. ...................... .............. 2..........................................
.............. ..................... .............. 3..........................................
În urma producerii evenimentului asigurat, autovehiculul păgubit a suferit următoarele avarii vizibile:. . . . . . . . . . . . .
................................................................................. ........................................
............................... ............................................................... ...........
..................................................... ....................................................
............................................................... ..........................................
*Ma declar vinovat / nevinovat de producerea evenimentului.
Declar pe propria mea răspundere şi în deplină cunoştinţă de cauză că cele de mai sus sunt adevărate
şi reale, fiind singurele date pe care le cunosc în cazul menţionat.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semnatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . .