1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 2 EMISA SUB AUTORIZAREA: 1.

CARTE INTERNATIONALE DASSURANCE AUTOMOBILE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: 1. CARTE INTERNATIONALA DE ASIGURARE PENTRU BIROULUI ASIGURATORILOR DE VEHICULE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA ROMANIAN MOTOR INSURERS BUREAU

9. Numele si adresa asiguratului (sau a celui care foloseste vehiculul) Name and Address of the Policy holder (or User of the vehicle)

STOICHITOIU TITUS RAZVAN

Jud. GORJ Loc. TARGU JIU Str. ALEEA SF. NICOLAE nr. 4 bl. 4 et. - ap. 8
10. aceasta carte a fost eliberatade/This card has been insurer by: 11. Semnatura asiguratorului Signature of issuer

VALABILITATE VALID 3. DE LA -FROM

Ziua1 Day Luna Month Anul Year Ziua Day

PANA LA - TO
Luna Month Anul Year

4. Codul tarii / Codul asiguratorului / Numarul politei Country Code / Insurers Code / Number

14

2012

13

2013

RO/17/G17/HR0 05291248
6. Felul vehiculului/ Category of vehicle* 7. Marca vehiculului Make of vehicle

(Aceste doua date inclusive / Both dates inclusive) 5. Nr. de circulatie sau, in lipsa, nr. sasiului sau nr. de motor Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

SC CARPATICA ASIG SA Sibiu, Str. Nicolaus Olahus, nr. 5 Jud. Sibiu www.carpaticaasig.ro office@carpaticaasig.ro tel.: 0800800220

GJ02RZV/SHHFK28607U019106

HONDA

A
8. VALABILITATE TERITORIALA / TERRITORIAL VALIDITY Aceasta carte este valabila in tarile care nu sunt barate (pentru informatii suplimentare, va rugam sa accesati site-ul www.cobx.org). This card is valid in Countries for which the relevant box is nor crossed out (for further information, please see www.cobx.org) In fiecare tara vizitata. Biroul tarii garanteaza acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului mentionat mai sus, in conformitate cu legea din acea tara privind asigurarea obligatorie. Pentru identificarea Biroului relevant, va rugam sa verificati verso-ul cartii

A GB NL BY TR

B GR P HR UA

BG H PL LI X

CY(1) I RO LR

CZ IRL S MA

D IS SK MD

DK L SLO MK

E LT CH MNE

EST LV AL

F M AND SRB(2)

FIN N BIH TN

RUS

X X

(1) Raspunderea asiguratorului, prevazuta in documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitata la aria geografica a acestuia, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru. (2) Raspunderea asiguratorului, prevazuta in documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia este limitata la aria geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

*COD

ATRIBUIT FIECARUI TIP DE VEHICUL/CATEGORY OF VEHICLES CODE:

A. AUTOTURISM/CAR C. AUTOCAMION SAU TRACTOR/LORRY OR TRACTOR E. AUTOBUZ SAU AUTOCAR/BUS B. MOTOCICLU/MOTORCYCLE D. BICICLETA CU MOTOR/CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE G. ALTELE/OTHERS F. REMORCA/TRAILER

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POLITA DE ASIGURARE DE RASPUNDERE CIVILA AUTO RCA Seria RO/17/G17/HR0 Nr. S.C. CARPATICA ASIG S.A. R.C: J32/1053/1996 CUI: RO 8990884 Str. Autogarii nr 1, Sibiu, Jud. Sibiu ORIZONT BROKER DE ASIGURARE- REASIGURARE Tel./Fax. 080102 00200 Denumire Broker/Agent
CLUJ

05291248

Sucursala/Agentia Nume/Denumire Asigurat PROPRIETAR C.U.I./CNP Proprietar Nume/Denumire Asigurat UTILIZATOR C.U.I./CNP UTILIZATOR Adresa Asigurat/Utilizator/Tel
Jud. GORJ Loc. TARGU JIU Str. ALEEA SF. NICOLAE nr. 4 bl. 4 et. - ap. 8 /

Cod Broker/Agent
STOICHITOIU TITUS RAZVAN 1870803180051

RBK-339 HONDA, CIVIC

Fel. Tip. Marca, Model Vehicul: Nr. inmatriculare/Inregistrare Nr. identificare Serie CIV/ Nr. de inventar Capacitate cilindrica/Putere: Nr. locuri/masa totala maxima autorizata

GJ02RZV SHHFK28607U019106 - F523031

1798 / 103 5 / 1750

Valabilitate polita: de la: Clasa B/M:

B5

14/09/2012

pana la:
535,56

13/09/2013

emisa in data de:

13/09/2012

Prima de asigurare:

RON, incasata cu:

HR

CHIT AAS3288153

din data de:

13/09/2012

Polita s-a eliberat impreuna cu vigneta seria Limita de despagubire pentru vatamari corporale si deces Limita de despagubire pentru pagube materiale este de:

numar

8208281

Pentru anul 2012 5.000.000 EURO 1.000.000 EURO

Pentru anul 2013 5.000.000 EURO 1.000.000EURO

Comisia de Supraveghere a Asigurarilor primeste si raspunde la toate sesizarile si reclamatiile privind activitatea asiguratorilor, reasiguratorilor si intermediarilor in asigurari si/sau reasigurari. Carpatica Asig primeste si raspunde la toate sesizarile si reclamatiile: CALL CENTER: 0269229063, 0269229064, 0269229065, 0269229066, 0213275026, 0213272025, 0213275024, 0213275023, sau pe site-ul societatii www.carpaticaasig.ro in seciunea reclamatii Conditiile contractuale sunt prevazute in normele privind asigurarea de raspundere civila pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule Aprobate prin Ordinul presedintelui Comisiei de Supraveghere a Asiguratorilor nr. 14/2011
Emis la: 2012-09-13 16:35:42

Serie: AAS

,Nr.

3288153

CHITANTA
Sistemul de Management al Calitatii SR ENISO 9001 200 Certificat Nr. 21/1711.2005

din data de: 13/09/2012

Exemplar

Reg.Com . J32/1053/1996 CUI: 8990884 Capital social: 20.800.000 RON Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor Nr.Reg. CSA:RA-013/2011 Cod O.D.C.P Nr.9210 Cont lei: RO86CARP033200000050RO09 Banca: B.C. CARPATICA S.A. Sibiu, suc TURNISOR

Am primit de la: STOICHITOIU TITUS RAZVAN Cui/CNP: 1870803180051 Suma de: 535,56 adica: cincisutetreizecisicincileisicincizecisisasebani Reprezentand Cv. Polita RCA HR5291248

Casier: ORIZONT BROKER WEB CJ

Serie: AAS

,Nr.

3288153

CHITANTA
Sistemul de Management al Calitatii SR ENISO 9001 200 Certificat Nr. 21/1711.2005

din data de: 13/09/2012

Exemplar 2

Reg.Com . J32/1053/1996 CUI: 8990884 Capital social: 20.800.000 RON Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor Nr.Reg. CSA:RA-013/2011 Cod O.D.C.P Nr.9210 Cont lei: RO86CARP033200000050RO09 Banca: B.C. CARPATICA S.A. Sibiu, suc TURNISOR

Am primit de la: STOICHITOIU TITUS RAZVAN Cui/CNP: 1870803180051 Suma de: 535,56 adica: cincisutetreizecisicincileisicincizecisisasebani Reprezentand Cv. Polita RCA HR5291248

Casier: ORIZONT BROKER WEB CJ