1. CARTE INTERNAIONALA DE ASIGURARE PENTRU AUTOVEHICULE 1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE 3.

VALABILITATE - VALID
DE LA - FROM Ziua - Day Luna Month Anul - Year PN - TO Ziua - Day Luna Month Anul - Year

2. EMISA SUB AUTORITATEA: 2. ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF: BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN ROMANIA (B.A.A.R)
4. Codul tarii/Codul asiguratorului/Numarul Country Code/Insurer's Code/Number

9. Numele si adresa asiguratului (sau a utilizatorului vehiculului) Name and Address of the Policyholder (or User of the vehicle)

SC+IZVORUL+FOREST+SRL - STRADA XV NR. 6, GURA RAULUI, SIBIU

10. Aceasta carte a fost eliberata de / The card has been issued by: 11. Semnatura asiguratorului Signature of Insurer

RO / 01 / TO / XZ

07

01

2014

06

07

2014

004438053
6. Categoria vehiculului* Category of Vehicle* 7. Marca Vehiculului Make of Vehicle

S.C. Asigurarea Romaneasca ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. B-dul Carol I nr. 31-33, Sector 2, 020912, Bucuresti
Telefon: +40 21 601 10 99 Fax: +40 21 601 12 89 E-mail: office@asirom.ro www.asirom.ro

(Aceste doua date inclusiv - Both Dates Inclusive)

5. Nr. nmatric/nreg.,(sau in lipsa) nr. de identificare Registration No. (or if none) Chassis or Engine No.

SB78CAY
8. VALABILITATEA TERITORIALA

DACIA

Aceasta carte este valabila in tarile n care casuta corespunzatoare de mai jos nu este barata (pentru mai multe informatii, va rugam sa accesati www.cobx.org ). n fiecare tara vizitata, Biroul acelei tari garanteaza acoperirea prin asigurare pentru prejudiciul cauzat prin utilizarea vehiculului mentionat mai sus, n conformitate cu legea din acea tara privind asigurarea obligatorie. Pentru identificarea Biroului relevant, va rugam sa verificati verso-ul cartii.

A GB NL BY TR

B GR P HR UA

BG H PL IL

CY I

(1)

CZ IRL S MA

D IS SK MD

DK L SLO MK

E LT CH MNE

EST LV AL RUS

F M AND SRB
(2)

FIN N BIH TN

RO IR

(1) Raspunderea asiguratorului, prevazuta n documentele de asigurare, eliberate pentru Cipru, este limitata la aria geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Cipru. (2) Raspunderea asiguratorului, prevazuta n documentele de asigurare, eliberate pentru Serbia, este limitata la aria geografica a acestui stat, care este sub controlul Guvernului Republicii Serbia.

* COD ATRIBUIT FIECARUI FEL DE VEHICUL / CATEGORY OF VEHICLES CODE:

A. AUTOTURISM / CAR C. AUTOCAMION SAU TRACTOR/ LORRY OR TRACTOR E. AUTOBUS SAU AUTOCAR/BUS F REMORCA/TRAILER G. ALTELE/ OTHERS B. MOTOCICLU / MOTORCYCLE D. BICICLETA CU MOTOR/ CYCLE FITTED WITH AUXILIARY ENGINE

POLIA DE ASIGURARE DE RSPUNDERE CIVILA AUTO RCA

Seria: RO / 01 / TO / XZ R.C. J40/304/1991

Nr.

004438053
C.U.I. 336290

S.C. Asigurarea Romaneasca - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. Tel. / Fax: Sucursala / Agenia: Nume/Denumire Asigurat: PROPRIETAR C.U.I. / C.N.P. Proprietar: Nume/Denumire Asigurat: UTILIZATOR C.U.I. / C.N.P. Utilizator: Adresa Asigurat / Utilizator/ Tel.
SIBIU SC+IZVORUL+FOREST+SRL

Denumire Broker / Agent: Cod Broker / Agent: Fel, Tip, Marca, Model Vehicul:

STAR BROKER DE ASIGURARE S.R.L. ISB0000504 AUTOTURISM, DACIA, LOGAN SB78CAY UU1LSDAFH40571987 / F350131 1598 / 64 5 / 1540

0015453832

Nr. nmatriculare/nregistrare: Nr. identificare - Serie CIV/ nr. inventar Capacitate cilindrica / Putere:

STRADA XV NR. 6, GURA RAULUI, SIBIU TEL: Nr. Locuri / masa totala 0269246297 / 0700000000 maxim autorizata:

07.01.2014 Valabilitate poli: de la emisa in data de: 06.01.2014

pna la:

06.07.2014

Clasa B/M: ncasata cu:

345.50 Prima de asigurare: din data de: 06.01.2014 ASRE/186986

B0

RON

Vignet RCA
Limita de despgubire pentru vtmari corporale si deces este de: Limita de despgubire pentru pagube materiale este de: (echivalent) 5.000.000 EURO (echivalent) 1.000.000 EURO
Data la care expira asigurarea: Nr. nmatriculare / Serie caroserie

SB78CAY / UU1LSDAFH40571987

06
Zi

07
Luna

2014
An

Comisia de Supraveghere a Asigurrilor primete si rspunde la toate sesizrile i reclamaiile privind activitatea asigurtorilor, reasigurtorilor i intermediarilor in asigurri i/sau reasigurri; Condiiile contractuale sunt prevazute in Normele privind asigurarea obligatorie de rspundere civila pentru prejudicii produse prin accidente de vehicule aprobate prin Ordinului preedintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurrilor nr. 22/2012

RO/01/TO/ XZ 004438053

adbXVfyb1+nnBWONxULKwqMNs32vD8X9

Sucursala Asirom

SIBIU

Seria:ASRE

CHITANTA
Nr.:
Am primit de la: Adresa: Suma de:
Reprezentand contravaloarea

186986

din data de:

06.01.2014

SC+IZVORUL+FOREST+SRL - 0015453832 STRADA XV NR. 6, GURA RAULUI, SIBIU 345.50 RON adica TreiSutePatruZeciSiCinci Lei si CinciZeci Bani ratei 1 din polita : XZ004438053 Imputernicit ASIROM,

Sucursala Asirom

SIBIU

Seria:ASRE

CHITANTA
Nr.:
Am primit de la: Adresa: Suma de:
Reprezentand contravaloarea

186986

din data de:

06.01.2014

SC+IZVORUL+FOREST+SRL - 0015453832 STRADA XV NR. 6, GURA RAULUI, SIBIU 345.50 RON adica TreiSutePatruZeciSiCinci Lei si CinciZeci Bani ratei 1 din polita : XZ004438053 Imputernicit ASIROM,

Sucursala Asirom

SIBIU

Seria:ASRE

CHITANTA
Nr.:
Am primit de la: Adresa: Suma de:
Reprezentand contravaloarea

186986

din data de:

06.01.2014

SC+IZVORUL+FOREST+SRL - 0015453832 STRADA XV NR. 6, GURA RAULUI, SIBIU 345.50 RON adica TreiSutePatruZeciSiCinci Lei si CinciZeci Bani ratei 1 din polita : XZ004438053 Imputernicit ASIROM,