derscaru.

loli-cristian Reprezentanta: Botosani Nume/Prenume: Loli-Cristian Derscaru Cod:3101210278; CSA:RAF345179 Asigurator: Carpatica Borderou nr : 000Z64
Nr Nr polita - Data Chitanta/OP-Data

Borderou RCA cu plati platforma

sucursala: Sucursala Botosani din data: 2011-10-29 Pagina: 1/1

Rt. Tip Produs Nume Prenume asigurat - adresa, telefo CNP/CUI - Vignieta Nr Inmatric de la
2011-10-19

Sucursala Botosani
pana la
2012-04-18

Prima subsc

incasata

02609001 2011-10-18

DBA0030424 2011-10-18

RCA/Carpatica

DERSCARU LOLI-CRISTIAN
jud. Botosani, DOROHOI, str. Aleea Ciocirliei 14, bl. -, sc. -, ap. - tel:0741050617

1780221073544
9351715

BT03LTF

214,65 RON

214,65

Total borderou:

214.65

RON

Suma incasata s-a depus cu [ ] Foaie de varsamant nr:___________________ din data:_____________ banca:______________________ [ ] Chitanta nr: ____________________________ din data:_____________ casier:______________________

Semnatura gestionar

Verificat insp. asigurari

Semnatura de primire

Data predarii borderoului si a contractelor aferente:_______________ Informatii pentru depunerea banilor la urmatoarele banci: Primele de asigurare se vor depune numai in baza borderoului. Informatiile preluate de banca se afla in casetele de mai jos. Folositi contul CEC doar in situatia cand nu aveti in localitatea dumneavoastra Raiffeisen Bank sau BCR: BCR: RO60RNCB0205120806990002 CEC Bank
Cont Colector: Nr. Borderou: Cod intern: Suma:

Raifeisen Bank RO13CECEPH01L3RON0671108 000Z64 3101210278 214.65

Cont Colector: Nr. Borderou: Cod intern: Suma:

RO21RZBR0000060009147600 000Z64 3101210278 214.65

000Z64*3101210278*214.65