Modelul folosit pentru declaratii notariale este urmatorul :

Subsemnatul(a)………………………..(datele de identificare), cunoscand

prevederile art. 326 Cod Penal privind falsul in declaratii, declar faptul ca dupa
primirea sumei de….. cu titlu de daune morale si sumei de ………..cu titlu de
daune materiale de la Societatea de Asigurare Asirom, despagubiri ce fac
obiectul dosarului de daune nr………………pe care le-am solicitat ca urmare a
accidentului din data de …………., produs pe raza localitatii…………., in care a
fost implicat auto marca …………….. cu nr. de inmatriculare…………………. si
auto marca…………..cu nr de inmatriculare al carui pasager / conducator auto
eram, fiind vatamat in urma evenimentului rutier, nu mai am nicio pretentie
pecuniara, izvorand din accidentul in speta, prezenta sau viitoare, fata de
conducatorul auto………………….si de asiguratorul R.C.A. in speta Asirom.
Relev faptul ca anterior acestei declaratii nu am primit nicio suma de bani
de la vinovatul de accident.
De asemenea ma angajez să restitui deîndată, partial sau total,
despăgubirea primită, în functie de hotărârea instantei penale în ceea ce priveste
fapta, făptuitorul si vinovătia.
Declar ca, dupa primirea sumei mentionate, ma oblig sa nu depun
plangere penala impotriva numitului ………………………… si implicit sa nu ma
constitui parte civila impotriva acestuia sau, dupa caz, ca imi retrag plangerea
penala prealabila formulata, precum si sa nu formulez o actiune civila in pretentii,
intervenind impacarea partilor.

Doresc ca plata sa fie efectuata in contul ……………… beneficiar cont

……….cnp……….. sucursala banca ……….

Dau prezenta declaratie in scopul depunerii acesteia la organele

competente.