DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

privind anularea politei NR RO/19/A19/PD.22062940

Subsemnatul(a) US CHIRICA OANA - GL02(PFI) domiciliat(a) in loc GALATI, Str. Crinului, Nr. 3, judet/sector
GL, legitimat cu BI/CI/PASAPORT seria ZL nr 145345, eliberat(a) la data 03.07.2017, de SPCLEP GALATI, CNP
2870131170043, CIF .............................., asistent in brokeraj al Soc. TRANSILVANIA BROKER DE
ASIGURARE SA - UNMG/DIRECTOR ZONAL, cod RAJ/RAF RAF 532349 - (cod judet), Nr./data contract
prin prezenta, in nume propriu, declar pe propria raspundere ca se impune anularea politei nr.
RO/19/A19/PD.22062940 , emisa electronic in numele si pe seama Soc. TRANSILVANIA BROKER DE
ASIGURARE SA.

Totodata, declar pe propria raspundere faptul ca, niciun exemplar al politei care se solicita a fi anulata (original
si / sau copie ) nu s-a predat clientilor, neproducand efecte juridice.

In cazul in care, polita anulata, mentionata mai sus, va produce efecte ca urmare a culpei mele/prepusilor mei
agenti pe care ii coordonez, ma oblig, sa achit catre TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE SA,
contravaloarea primei de asigurarea si penalitati de intarziere, calculate conform Contractului de asistenta brokeraj
in vigoare.

De asemenea, ma oblig sa achit Soc. TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE SA contravaloarea oricaror

daune produse in intervalul cuprins intre data emiterii politei si pana la depunerea primei de asigurarea , precum si
daune-interese in valoare de 5000 Euro/polita declarata ca anulata si care a continuat sa produca efecte juridice.

Dau prezenta declaratie , cunoscand sanctiunile prevazute de art 326 Noul cod penal.

Data: 13.05.2022
REPREZENTANT LEGAL
Numele si prenumele (lizibil) ..................................
Semnatura ..................................................................
L.S.