Agenția Nr.

Înregistrare /
DOSAR DE DAUNA NR. U21200945804
CERERE DE DESPĂGUBIRE
Asiguratul / ✔ Păgubitul RADA CONSTANTIN MARIAN
proprietar al autovehiculului cu nr. de înmatriculare DB 13 ELM
reprezentat prin RADA CONSTANTIN MARIAN CNP 17803291773
conform împuternicirii depuse la dosar, vă rog să aprobaţi plata în valoare de a contravalorii pentru:
plata în avans/ parţială; ✔ plata finală; regie proprie pe baza devizului emis de Groupama Asigurări din indemnizația de
despăgubire stabilită pe baza documentelor anexate la dosarul de daună.
Pentru soluţionarea dosarului de daună anexez următoarele documente:

Solicit ca plata despăgubirii să se efectueze astfel:

✔ prin virament, în contul nr. RO55RNCB0677051165370001

deschis la banca BCR titular cont RADA CONSTANTIN MARIAN

beneficiar RADA CONSTANTIN MARIAN suma de 7095,22
prin virament, în contul nr.
deschis la banca titular cont
beneficiar suma de
prin virament, în contul nr.
deschis la banca titular cont
beneficiar suma de
Declar că:
● pentru pagubele consemnate în prezentul dosar de daună nu am primit şi nici nu voi solicita alte despăgubiri, nici de la alte
persoane, nici de la alte societăţi de asigurare
● în cazul anulării ulterioare a actelor încheiate de autorităţile publice competente să constate şi să cerceteze accidentele de
autovehicule sau alte evenimente care au stabilit cauzele şi împrejurările producerii evenimentului şi persoana vinovată, mă oblig, prin
semnarea prezentei cereri, să restitui suma primită cu titlu de despăgubire în termen de 5 zile de la data anulării acestora
● în caz de furt - total sau parţial - dacă autorii vor fi identificaţi şi bunurile îmi vor fi restituite, mă oblig să înştiinţez Groupama Asigurări şi
să restitui despăgubirea încasată de la societatea de asigurări în termen de 15 zile de la data restituirii bunurilor furate
● răspund pentru exactitatea, realitatea şi corectitudinea actelor depuse la dosarul de daună.
● după plata despăgubirii, mă oblig să conserv dreptul la regres şi să-l transfer către Groupama Asigurări.
În conformitate cu prevederile art. 2210 din Noul Cod Civil, Groupama Asigurări este subrogată în toate drepturile mele împotriva
celor răspunzători de producerea pagubei.

Prin plata sumei de (în cifre) 7095.22 adică (în litere) Sapte mii nouazeci si cinci lei si douazeci si doi bani
Declar că nu mai am nici o pretenţie de despăgubire de la Groupama Asigurări, asigurătorul de răspundere civilă şi persoana vinovată de
producerea accidentului, această sumă reprezentând despăgubirea integrală pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului din data
de 26.06.2022
Pagubele produse vehiculului au fost reparate si acesta a fost ridicat din unitatea service in data de
(se completeaza doar in cazul pagubelor produse vehiculelor care se repara in unitati service)
Observaţii:

Groupama Asigurări S.A. prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în conformitate cu
legislația în vigoare. Informații despre securitatea și protecția datelor găsiți la adresa www.groupama.ro/politica-de-confidentialitate.

Data 25.07.2022 Semnătura (şi ştampila pt. persoane juridice)

Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Pag. 1
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Societate Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro