Group*ma

Agenlia Nr. inregistrare

DOSAR DE DAUNA NR.

CERERE DE DESPAGUBIRE

! Asiguratul/ I Pegubitul

proprietar al autovehiculului cu nr. de inmatriculare

reprezentat prin CNP

conform imputernicirii depuse la dosar, va rog sd aprobali plata in valoare de a contravalorii pentru:

f plata in avans/ pa(iali; I

plata finali; I
regie proprie pe baza devizului emis de Groupama Asigurari din indemnizalia de
despigubire stabilitd pe baza documentelor anexate la dosarul de daun6'
Pentru solulionarea dosarului de dauni anexez urmitoarele documente:

Solicit ca plata despigubirii si se efectueze astfel:

tr in numerar, in casieria BRD, suma de
citre CNP

! prin virament, in contul nr,

deschis la banca titular cont
beneficiar suma de

I prin virament, in contul nr,

deschis la banca titular cont
beneficiar suma de

E prin virament, in contul nr

deschis la banca titular cont

beneflciar suma de

Declar ci:
o pentru pagubele consemnate in prezentul dosar de dauni nu am primit gi nici nu voi solicita alte despigubiri, nici de la alte
persoane, nici de la alte societdti de asigurare
o in cazulanuliriiulterioare aacteloiincheiate de autoritilile publice competente si constate gisi cerceteze accidentele de
autovehicule sau alte evenimente care au stabilit cauzele gi imprejuririle producerit evenimentului gi persoana vinovatd, mi oblig,
prin
semnarea prezentei cereri, si restitui suma primitd cu titlu de despigubire in termen de 5 zile de la data anulirii acestora
o in caz de furt . total sau pa(ial - daci autoriivor fl identifica{i gi bunurile imi vor fl restituite, md oblig si ingtiinlez Groupama Asiguriri 9i
si restitui despdgubirea incasati de la societatea de asiguriri in termen de 15 zile de la data restituirii bunurilor furate
o rispund pentru exactitatea, realitatea gi corectitudinea actelor depuse la dosarul de dauni,
e dupi plata despigubirii, mi oblig si conserv dreptul la regres 9i si-l transfer citre Groupama Asiguriri.
in conformitate cuf,revederile art. lZlO ain Noul Cod Civil, Groupama Asigurdri este subrogati in toate drepturile mele impotriva
celor rdspunzitori de producerea pagubei.

Prin plata sumei de (in cifre) adicd (in litere)

persoana vinovata de
Declar cd nu mai am nici o pretenlre de despigubire de la Groupama Asiguriri, asigurdtorul de raspundere civild 9i
producerea accidentulur, aceasta iumd reprezentAnd despigubirea integrali pentru pagubele suferite ca urmare a evenimentului din data
de
Pagubele produse vehiculului au fost reparate si acesta a fost ridicat din unitatea service in data de
(sJcompleteaza doar in cazul pagubelor produse vehiculelor care se repara in unitati service)
0bservatii

Graupama Asigur6r'i S.A. prell*rea:i rlat+l* cL; catacler i;ei's* n*i i*llilete ije duntn*svosstr5
prin ecest docrrment in non{ormlt*te cu
pratecfia C:lelor gasiii a,:rcss www.qroupama.ro/politica-de-confi dentialitate'
legisl*ti a in vigcer*. lnforrnatii i*spre s*cutitatca qi la

Data Semnitura (gi gtampila pt. persoane iuridice)