Asigurari

Agentia _

Nr. inregistrare __ , _

DECLARATIE
LA DOSARUL
. DE ACCEPTARE
DE DAUN.A. Nr.
.
A DESpAGUBIRIl
_

o Asiguratull 0 Pagubitul, --:--:--:- proprietar alautovehiculului cu nr.

de inmatriculare reprezentat prin , CNP
conform imputernidrii depuse la dosar, va rog sa aprobay plata despaqublrii prezentul;:;j"
dosar de dauna astfel: - -- - - ,

o avans, pe baza proformei anexate;

o partiala, pe baza documentelor anexate;
o finala, pe baza documentelor de reparaye anexate;
o regie proprie pe baza devizului estimativ intocmit de Groupama Asigurari SA.
Pentru solutlonaree dosarului de dauna anexez unniitoarele documente:

Solicit ca plata despagubirii sa se efectueze astfel:

o in numerar, prin caslerie, suma de catre CNP

o prin virament, in contul nr. , I I I I deschis la banca

__ -;- .,.- --" titulareont - - - - - -- - - ~ beneficiar -'-~~ __'
sumade _

o prin virament, in contu! nr.

__ -:- -J'
I
titularcont --
I
--
I
-----~beneficiar-----
I I deschis la banca

sumade _

*Reintregirea sumei asigurate (se completeaza numa; pentm asigurarea Casco)

Conform prevederilor din Condifiile generale de asigurare facu/tativa a aulovehicuJelor, in caz de.dauna suma asigurata se reduce
cu valoarea despagubirii platite.
Suma asigurata"se diminueaza cu: 0 leil Oeurol 0 usd
o Sunt de acord cu reintregirea sumei asigurate ~ plata primei aferente acesteia.
o Nu sunt de acord cu reintregirea sumei asigurate, acceptand ca la daunele urmatoare valoarea despagubirii sa se reduca
proportional cu raportul dintre suma asigurata riimasa ca urmare a achitiirii despagubinlor ~isuma asigurata reintregita, conform
prevederilor din Condit;;te generate de asigurare facultatMi a autovehicutelor:

"Pentru poli(ele Casco incheiate dupii data de 20.07_2009, dupii iiecere despiigubire pliitilii, suma asigurafcl se reintrege§le automat /a va/oarea.
dinainte de plata despiigubirii, tara perceperea unei prime suplimentare.
Declar ca:
pentru pagubele consemnate in prezentul dosar.de dauna nu am primit §i nici nu voi solicita alte despagubiri, nici de la alte persoane,
nici de la alte societap de asigurare
in cazul anularii ulterioare a actelor incheiate de autoritiitlle publice competente sa constate §i sa cerceteze accidentele de
autovehicule sau alte evenimente care au stabHit cauzele §i imprejuriirile producerii evenimentului §i persoana vinovata, ma oblig, prin
semnarea prezentei cereri, sa restitui suma primitii cu titlu de despagubire in tennen de 5 zJ1ede la data anularii acestora
in caz de furt - total sau paT\ial - daca autorii vcr fi idenlificaV §i bununle imi vcr fi restituite, ma oblig sa in§tiintez Groupama Asigurari SA §i
sa restitui despagubirea incasatli de Ia societatea de asigurari in tennen de 15 zJ1ede la data restituirii bunurilor furate
raspund pentru exactitatea. realitatea §i corectitucfmea actelor depuse la dosarul de dauna
dupa plata despagubirii, ma oblig sa conserv dreptul de regres §i sii-l transfer catre Groupama Asigurari SA
In confonnitate cu prevederile art 22 din Legea 136 din 1995 CD modificarile §i completiinle ulterioare, Groupama Asigurari S.A_ este
subrogatii in toate drepturile mele impotriva celor riispunzatori de producerea pagubei.

Prin plata sumei de (in cifre) adicii (in litere) -::---::--:---::--;-:----:--;--= -:-:---:;-::-;::--:-_:---=:---::-:-
-::-_-:- __ -r-r- declar cii nu mai am nici 0 pretert\ie de. despiigubire de la Groupama Asiguriiri SA. asiquratorul de
--:---"
raspundere civila §i persoana vinovata de producerea accidentului, aceastii suma reprezentiind despagubirea integrala pentru pagubele suferite
ca urmare a evenimentului din data de _

Oa~: _

Data _ Sef!1niitura (§i §/ampila pt. persoane juridice) _