s.c.

CARPATICA Sll1emu de Managementel

ASIG S.A.
Ce1i16l;i1 SR EN ISO 9001· 2C{)-
Certificel de ~ NR 211 17 " lOJ~
~.

Nr / .

CERERE DE DESpAGUBIRE

Dosar dauna •••..•.•.•••.•••••••••••••••••••••••••.....•. '.

Subsemnatulia , legitimat cu Bllel seria , nr .

CNP nr '" in calitate de asigurat I pagubit I imputernicit , va rog sa
aprobati plata despagubirii aferente prezentului dosar de dauna .
Pentru solutionarea dosarului de daunaljustificarea cunatumului despaqubirii anexez urmatoareie
documente:
• 0 •• 0. ,0, '0' '0' '0' '0' .0 •• 0 ••••••••••••••••••••••••••••••• '0, ••••••••••
.
0. '0' •••••••••••••••• 0 •• 0 ••••••• '0' "0 •• , "0 "0 ., ••• , •.••• , .•.

• 0 •• 0 •• 0' ••••••••• '0' ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 0. '0' •••••• " ••••••• 0 •••••••• 0 •• 0 •• 0' .0. "0 •• 0 ••• , •• , •••• , ••• , ••

Solicit ca plata despagubirii se sa efectueze :

Din numerar ,prin casieria Carpatica Asig ;
o in contul nr deschis la Banca .
...................... titular cont. '" '" .

Raspund de exactitatea. realitatea si corectitudinea acte/or depuse in prezentu/ dosar.

Declar pe proprie raspundere ca nu mai posed ace/asi tip de asiqurare. pentru obiectu/ acestui oosar
de dauna . incheiata la alta societate de asiqurare. i
Declar pe proprie raspundere ca nu am mai pre tins si nu mai pretind despaqubiri pentru acest
eveniment de la 0 alta societate de asiqurare sau persoana vinovata.
In cazul in care actele incheiate de autoritatile publice sunt anu/ate de catre instantele competente,
ma obliq sa restitui despaqubirile primite in termen de 5 zi/e calendaristice de /a dat notificarii de catre
asiqurator.

Prin plata sumei de (in cifre) adica (in litere) .

... , declar ca nu mai am nici 0 pretentie de
despagubire fala de Carpatica Asig, aceasta suma reprezentind despaqubirea inteqrala pentru
pagubele suferite ca urmare a evenimentului intimplat in data de .

Suma de ;. : constand Tn dlferenta dintre valoarea reparatiilor ~i

despaqublrea prtrnlta, ma oblig sa 0 achit direct unltatil care a efectuat reparatla/a suportat cheituieiile
ocazionate de producerea daunei.

Alte mentiuni ~"."'"'''' ; ~ : .

Data . Semnatura llitampila .

...
.

IlL 12- Anexa 151cOd: FIL 12-13~di'ia nr. 6 (m4) I Data intrarii in vigoare; 23.03.200~
Pag. 1/ J