Confidential (C3)

DISTRIBUTIE ENERGIE OLTENIA SA

“societate administrata in sistem dualist”
Serviciul de Relatii cu Utilizatorii…….....................
Nr. inreg.: ….............................…./………......………

CHESTIONAR DE ELIGIBILITATE
pentru incredintarea directa a lucrarilor de racordare la RED

......................................................................, cu sediul in: ………………………, str.:

……………..………, nr. :…......., judet : …….................……., CUI :……………..telefon :
……......................…….., fax : …………., email ......................................................................................
reprezentata prin : ……….............…..............…….........., avand functia de
:..................................................., in vederea realizarii prin incredintare directa a lucrarilor de:
..................................................................................
.............................................................................................................................................................,
stabilite prin ATR nr................................../........................ emis de COARED - Distributie Energie
Oltenia SA – ,
pentru :
 CONSUMATOR NONCASNIC : .........……………………………….......…., cu sediul in:
………………......………, str.: ……………....………, nr. :.....….., judet : ……................…….,
CUI :……………..telefon : ……..........…........….., fax : ………….,email
................................................................................ reprezentata prin :
……...................................…………, avand functia de: …………....................…......……… , sau
 CONSUMATOR CASNIC : Subsemnatul : …………….............................……………. ,
domiciliat in : ………....………....…., str. : ……….....…………………, nr. : …………, judet :
…………..........., avand B.I. seria: ….…….., nr.: …....….... ,
CNP:................................................................. telefon: ……….........................................…, email
....................................................................

Declar pe proprie raspundere ca intrunesc conditiile legale de eligibilitate, pentru realizarea

lucrarilor specificate mai sus, dupa cum urmeaza:

1. Schema de personal conform gradului de atestare

Autoritatea Nationala de Reglementare in Domeniul Energiei: DA
NU

Nume prenume electrician Grad autorizare

............................................... ........................................
............................................... ........................................
............................................... ........................................
............................................... ........................................
............................................... ........................................
2. Dotare tehnica materiala corespunzatoare gradului de atestare
Autoritatea Nationala de Reglementare in Domeniul Energiei : DA
NU

3. Respectarea cerintelor de securitate si sanatatea muncii, DA

conform legislatiei in vigoare si gradului de atestare
Autoritatea Nationala de Reglementare in Domeniul Energie NU

Pagina 1/2

01-03-01_P01-F11_Chestionar de eligibilitate_rev05
 Confidential (C3)

4. Lucrari similare (exemplu): DA

NU

Denumire lucrare Contract Beneficiar Stadiu lucrare

(nr/data)
......................................................... / ....................... / ........................./ .............................
......................................................... / ....................... / ........................./ .............................
......................................................... / ....................... / ........................./ .............................
......................................................... / ....................... / ........................./ .............................
......................................................... / ....................... / ........................./ .............................

5. Atestat Autoritatea Nationala de Reglementare in Domeniul Energiei nr. ................./ ..........................:

DA
NU

Operatiunile implica prelucrarea anumitor date cu caracter personal. Gasiti detalii cu privire la aceste
aspecte in NOTA DE INFORMARE privind prelucrarea datelor cu caracter personal ale clientilor
si potentialilor clienti persoane fizice, care poate fi accesata la adresa de web apartinand Distributie
Energie Oltenia SA: https://www.distributieoltenia.ro/ro/protectia-datelor-personale/note-de-informare-
privind-prelucrarea-datelor-personale.html. De asemenea, la cererea dvs, nota de informare va putea fi
pusa la dispozitie de angajatii nostri in centrul de relatii cu utilizatorii sau transmisa pe email, in cazul
solicitarilor depuse la adresa de email relatiiclienti@distributieoltenia.ro

Operatiunile implica prelucrarea anumitor date cu caracter personal. Gasiti detalii cu privire la aceste
aspecte in: NOTA DE INFORMARE privind prelucrarea datelor cu caracter personal ale
reprezentantilor si persoanelor de contact ale persoanelor juridice partenere, care poate fi accesata
la adresa de web apartinand Distributie Energie Oltenia SA:
https://www.distributieoltenia.ro/ro/protectia-datelor-personale/note-de-informare-privind-prelucrarea-
datelor-personale.html. De asemenea, la cererea dvs, nota de informare va putea fi pusa la dispozitie de
angajatii nostri in centrul de relatii cu utilizatorii sau transmisa pe email, in cazul solicitarilor depuse la
adresa de email relatiiclienti@distributieoltenia.ro.

Categoria de lucrarii Data expirarii atestatului Autoritatea

Nationala de Reglementare in Domeniul Energiei
..................................................................... ............................................

Semnatura si stampila ........................... .................. Data completarii .........................................

Pagina 2/2

01-03-01_P01-F11_Chestionar de eligibilitate_rev05