Către: OMNIASIG SA Nr.

intrare_________/____________
Sucursala ________________
CERERE DESPAGUBIRE
cu privire la dosarul nr

Subsemnatul(a)________________________ reprezentant al societăţii ________________________

domiciliat în ________________________ Str. _____________________, nr.______, et. ____, ap._____,
Judeţul/Sectorul , Tel. , Fax

Vă rog să aprobaţi plata despăgubirii in suma de : _____________________________________________:

 pentru reparaţie efectuată în regie proprie*;
 înainte de efectuarea reparaţiilor, pe baza evaluării OMNIASIG*;
 după efectuarea reparaţiilor, pe baza următoarelor documente:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Suplimentar mai anexez:
 delegaţie / împuternicire / procură; 
*) nu se aplică la dosarele DAEWOO

Plata se va efectua astfel:

În favoarea La banca / prin casierie În contul Suma de

Declar pe proprie raspundere ca nu mai posed alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am solicitat
si nici nu am primit despagubiri/compensatii banesti de la un alt asigurator (RCA) sau de la terte
persoane.
Inteleg ca depunerea de documente false pentru obtinerea despagubirilor (facturi , devize, inscrisuri
etc.) indreptateste Asiguratorul sa refuze plata tuturor despagubirilor solicitate.
RĂSPUND PENTRU VERIDICITATEA ŞI EXACTITATEA ACTELOR DEPUSE

Data:___________________ Semnătura _____________________

(nume, prenume, semnatura, stampila)

______________________________________________________________________________________________

Cu ocazia completarii cererii de despagubire va rugam sa completati si declaraţia de

pe verso.
S-a adus la cunoştinţă asiguratului/păgubitului că trebuie să mai prezinte la OMNIASIG şi următoarele:
 deviz detaliat de reparaţie,  facturi, chitanţe fiscale aferente reparaţiilor,
 copie tichet RCA – de la vinovat  dovada- poliţie avizare furt  proces verbal poliţie /autorizaţie reparaţie/ Anexa 2
 delegaţie / împuternicire / procură  cerere despăgubire  documente de achitare rate primă asigurare
 auto reparat  poliţă asigurare  contract de vânzare-cumpărare leasing/rate

..................................................................................................................................................................................................
 DECLARATIE

Subsemnatul(a) _________________________________, legitimat cu ___________

seria _______, nr.________________, eliberat de ________________________________,
reprezentant al _____________________________________________________________,
declar urmatoarele:

Suma de ___________________ (_____________________________________________)

reprezinta despagubirea integrala pentru daunele produse in accidentul de circulatie din data
de _________________ auto(vehiculului) cu nr. de inmatriculare _____________________.

Prin primirea acestei sume, declar ca nu mai am nici o pretentie in legatura cu accidentul
mai sus mentionat, acum sau in viitor, fata de SC OMNIASIG SA, fata de
___________________________________________________ - Asiguratul RCA si fata de
Dna/Dl.____________________________________________ - vinovatul de producerea
pagubelor.

De asemenea, declar ca in cazul in care actele incheiate de catre organele de politie, de catre
unitatile de pompieri sau de catre alte autoritati competente sa cerceteze accidentele de
circulatie sunt anulate, ma oblig sa restitui de indata despagubirea primita.

Precizez ca am luat cunostinta despre prevederile normelor privind aplicarea legii in

domeniul asigurarilor obligatorii de raspundere civila pentru pagube produse tertilor prin
accidente de circulatie in vigoare la data evenimentului.

Data _______________ Semnatura _______________________

(nume, prenume, semnatura, stampila)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OMNIASIG SA Sucursala __________________
Tel. ________________ Fax _________________
DOVADA**
Despre depunerea cererii de despăgubire, făcută de asiguratul/păgubitul _____________________________
la dosarul de daune ______________________ la data _____/_____/_______ sub nr. _________________

**) se detaşează şi se predă persoanei care a depus cererea Reprezentant OMNIASIG ____________________
(nume, prenume, semnatura)