Instituţia Prefectului Judeţul_______________________________

Serviciul public comunitar regim permise

de conducere şi înmatriculare a vehiculelor
Nr. ________________________ din _______________
Rezultatul examenului
Data Gradul profesional, numele şi Data
Nr. prenumele lucrătorului care a Proba practică Categoria Semnătura
programării obţinerii
Crt. Proba Semnătură obţinută examinatorului
la examen primit şi verificat dosarul categoriei
teoretică lucrător
Poligon Traseu

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ŞCOALA DE CONDUCĂTORI AUTO ___________________________________________________________

(denumirea)
______________________________________________________________
(nr. autorizaţiei, emitent, data eliber ării, valabilitatea)

1. FIŞA DE ŞCOLARIZARE PENTRU CONDUCEREA AUTOVEHICULELOR

Nr. _________________ din ____________________
(se înregistrează în registrul de evidenţă al şcolii)

C.N.P _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Motivul emiterii:
EXAMEN PENTRU OBŢINERE PERMIS
EXAMEN PENTRU ADĂUGARE CATEGORII/SUBCATEGORII
EXAMEN PENTRU OBŢINEREA UNUI NOU PERMIS
Numele _________________________ Prenumele __________________________________ Numele anterior_____________________
Prenumele părinţilor: Tata ________________________ Mama ________________________ Cetăţenie _________________________
Sex: M F Data naşterii: _/ _/ _/ _/ - /_ /_ / - /_ /_ /
Anul luna ziua
Locul naşterii: Ţara _____________________ jud.(sect.) _________________________ localitatea_______________________________
Domiciliul/Reşedinţa: jud. (sect.) ________________localitatea_________________________ str. _______________________________
nr. _________, bl., _______, sc. _______, etaj ______, ap. _________,
Act de identitate: _________________________ Seria _________ nr. ____________________
eliberat de _______________________________ la data de _/ _/ _/ _/ - /_ /_ / - /_ /_ / , LOC PENTRU
Anul luna ziua FOTOGRAFIE
Nu am posedat permis de conducere Mărimea
Am posedat permis de conducere categoria _________________, care a fost anulat în anul / _/ _/ _/ _/ 3,5x3,85
color
Posed permis de conducere categoria __________________________ numărul ______________________
eliberat de _____________________ la data de _/ _/ _/ _/ - /_ /_ / - /_ /_ / ,
Anul luna ziua
Semnătura candidatului ______________________
Certific autenticitatea imaginii şi corectitudinea datelor:
Lucrător serviciul public comunitar________________________________________________, Semnătura______________________
(grad profesional, numele şi prenumele)
Operator introducere date (numele şi prenumele) ________________________________________, Semnătura______________________

Chitanţa reprezentând contravaloarea permisului de conducere, cu seria ________________ nr. ___________________ .

Taxă prestări servicii ______________________________ .
 CERTIFICAT DE ABSOLVIRE

Se certifică absolvirea cursurilor de pregătire teoretică şi practică în vederea susţinerii

examenului pentru obţinerea permisului de conducere categoria ________, organizate de
_____________________________________,în perioada________________________________.

Data eliberării____________________

DIRECTOR SECRETAR
____________________________ ____________________________
____________________________ ____________________________
(numele, prenumele, semnătura şi ştampila) (numele, prenumele şi semnătura )

PROFESOR DE INSTRUCTOR DE MEDIC

LEGISLAŢIE CONDUCERE AUTO APT/INAPT PENTRU CONDUCEREA
AUTOVEHICULELOR
____________________________ ____________________________ DIN GRUPA ___________
(numele, prenumele şi semnătura ) (numele, prenumele şi semnătura ) ŞI RESTRICŢII APLICATE (după caz)
Nr. atestat/valabil până la data de Nr. atestat/valabil până la data de
_____________________________________
................................................................................. ................................................................................. _______________________________
(parafa, semnătura, şi ştampila)
Fişa medicală nr. ______________din______________
Unitatea medicală emitentă______________________
_____________________________________________