Formular nr.

EAN-2

(denumirea
entităţii)
FIŞĂ DE EVIDENŢĂ
a exploatării anvelopei

nr. din _ 20_

Modelul _ _
Dimensiunea
Numărul de fabrică
Denumirea producătorului
Valoarea anvelopei
Norma de parcurs
Norma de decontare a valorii anvelopei
Informaţia privind instalarea anvelopei
Numărul Marca, modelul şi numărul de Indicaţiile Starea tehnică Numele,
Dat
procesului- înmatriculare a mijlocului de transport odometrului, km a prenumele
a1 2 3 4 5 6

Informaţia privind schimbarea sau casarea anvelopei

Numărul Marca, modelul şi numărul de Indicaţiile Înălţimea Cauza scoaterii
Dat
procesului- înmatriculare a mijlocului de odometrului, reziduală a anvelopei
a7 8 9 10 11 12

Decontarea valorii anvelopei

Lu Parcursul, km Suma, lei
n luna cumulativ de la începutul luna curentă cumulativ de la începutul
a,
13 14 15 16 17

Fişa este completată de către

(funcţia) (numele, prenumele) (semnătura)