Formular nr.

EAN-2
____________ ______________
(denumirea entităţii)
FIŞĂ DE EVIDENŢĂ
a exploatării anvelopei
nr. ____ din _ _ __ __ 20_ _
Modelul _______________ ______________
Dimensiunea ________________ ______________________
Numărul de fabrică __________ ______________________
Denumirea producătorului __________________________
Valoarea anvelopei __________ _______________________
Norma de parcurs __________ ________________________
Norma de decontare a valorii anvelopei __________ ____
Informaţia privind instalarea anvelopei
Numărul Marca, modelul şi numărul de Indicaţiile Starea tehnică a Numele, prenumele
Data
procesului­verbal înmatriculare a mijlocului de transport odometrului, km anvelopei şoferului
1 2 3 4 5 6

Informaţia privind schimbarea sau casarea anvelopei

Numărul Marca, modelul şi numărul de Indicaţiile Înălţimea reziduală Cauza scoaterii
Data
procesului­verbal înmatriculare a mijlocului de transport odometrului, km a profilului, mm anvelopei
7 8 9 10 11 12

Decontarea valorii anvelopei

Luna, Parcursul, km Suma, lei
anul luna curentă cumulativ de la începutul exploatării luna curentă cumulativ de la începutul exploatării
13 14 15 16 17

Fişa este completată de către ___ ___ _____ ______ _________________

(funcţia) (numele, prenumele) (semnătura)