1 of 2 Declarație traseu

Nr. Document Clasificare Număr Revizie Data

IIG-D-02 Controlat 001 08-Mai-2021

DECLARAȚIE

Subsemnatul ________________________________ angajat al ____________________________

în funcția de __________________________ cu locul de muncă la __________________________,
domiciliat în localitatea _______________________, Str. ___________________, Nr. ____, Bl. ___,
Sc. ___, Ap. ___, Județul _____________,

Având în vedere prevederile art. 30 alin. 1 lit. g) 1 și alin. 22 din Legea nr. 319 din 14 iulie 2006 a
securității și sănătății în muncă, declar pe proprie răspundere următoarele (se va preciza mijlocul de
transport, traseul și timpul de deplasare de la domiciliu la locul de muncă și invers, se pot indica mai
multe variante, orele de plecare de la domiciliu/serviciu).

La sosire _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Durata normală de parcurgere a distanței de la domiciliu la locul de muncă este de aproximativ

_____ minute.

La plecare ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Durata normală de parcurgere a distanței de la locul de muncă la domiciliu este de aproximativ

_____ minute.

Pentru traseul efectuat cu mijloace de transport în comun se specifică:

1
este, de asemenea, accident de muncă - accidentul de traseu, dacă deplasarea s-a făcut în timpul și pe traseul
normal de la domiciliul lucrătorului la locul de muncă organizat de angajator și invers.
2
deplasarea trebuie să se facă fără abateri nejustificate de la traseul normal și, de asemenea, transportul să se facă
în condițiile prevăzute de reglementările de securitate și sănătate în muncă sau de circulație în vigoare.

1|2 .
 2 of 2 Declarație traseu
Nr. Document Clasificare Număr Revizie Data

IIG-D-02 Controlat 001 08-Mai-2021

- denumirea stației de plecare, denumirea stației de sosire, numărul mijlocului de transport în comun
utilizat;

- dacă se utilizează mai multe mijloace de transport în comun se specifică denumirea stației de
plecare, denumirea stației unde se coboară pentru schimbarea mijlocului de transport, denumirea
stației de unde se urcă în următorul mijloc de transport (dacă nu este aceeași stație), denumirea
stației de sosire, numărul mijloacelor de transport folosite.

Pentru traseul efectuat cu mijloace proprii de transport se specifică:

- tipul mijlocului de transport folosit (autoturism, motocicletă etc.), denumirea străzii de unde se
pleacă (și localitatea dacă face naveta), punctele importante parcurse pe traseu și numele străzii de
sosire.

Pentru traseul efectuat per pedes se specifică:

- denumirea străzii de unde se pleacă, punctele importante de pe traseu, denumirea străzii de sosire.

Sunt conștient de faptul că în cazul unui accident survenit pe alt traseu și în alt interval de timp decât
cel declarat mai sus, acesta nu se încadrează ca accident de muncă.

Mă oblig să nu mă abat de la traseul precizat mai sus, și să anunț conducătorul locului de muncă în
cazul în care se produc modificări în traseul normal de deplasare, să mă prezint din proprie inițiativă
la conducătorul direct al locului de muncă pentru reactualizarea acestei declarații.

Semnătura ......................................... Data ........../.........../.............

2|2 .