F22/P-01-01/rev 3

CERERE
încheiere contract de furnizare a energiei electrice

– persoană fizică –

Subsemnatul/a: ______RUS CARMEN ALINA_____________ reprezentat prin ___________________________________________

din localitatea ________________ORĂŞTIE_____________________ sector/județ _______HUNEDOARA_____________, cod poștal

_______335700___________, str.______________B-dul NICOLAE BĂLCESCU_________________nr.______, bl.____53___,

sc.___B___, et._1__, ap___13___, CNP ___________2751124204360_______________, telefon

_____________0724556236______________ e-mail _______________vera25us@yahoo.com___________________________

Solicit: încheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, începând cu data _______01.09.2018__________ pentru locul de

consum din localitatea _______________ORĂŞTIE__________________ sector/județ __________HUNEDOARA_________________,

cod poștal________335700__________, str.______________AVRAM IANCU________________________nr.______, bl.___9____,

sc.___A___, et._P__, ap___8___ .

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicită încheierea contractului de furnizare:

Tipul instalației electrice  nouă

 preluată de la ____________________________________________
index contor: _________11110_______________ la data ______03.09.2018________
serie contor: __________004998______________, conform poză anexată.

Adresa de trimitere a facturilor:  aceeași cu adresa de domiciliu;

X aceeași cu a locului de consum;
 diferită de cea a locului de consum/ de domiciliu: localitatea __________________________,
sector/județ __________________________, cod poștal __________________,
str. _______________________________ nr._____, bl.______, sc.______, et.___, ap______ .

Tariful cu care va fi facturat: ______________________________________________, conform ofertă de furnizare anexată.

Anexeaz ă în copie următoarele documente:

• Actul de identitate al solicitantului

• Actul de proprietate sau alt document care să ateste dreptul de folosință asupra spațiului care face obiectul locului de
consum, respectiv acceptul proprietarului de încheiere a contractului (în cazul contractelor de închiriere)
 • Convenția de exploatare încheiată de consumator cu operatorul de distribuție (dacă este cazul).

Data: ___________________ Semnătura: ____________________

COD BARE