Anexa 1

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

SOCIETATEA DE DISTRIBUTIE A ENERGIEI ELECTRICE MUNTENIA NORD S.A.

S.D.E.E.__________________

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ AMPLASAMENT

 Operator economic __________________________________________________________

cu sediul in localitatea __________________________________, cod poştal ______________,
strada ____________________________________ , nr.______, bl. ______, sc. _____, ap. _____ ,
judeţ / sector _______________________, telefon __________________, fax ______________,
reprezentata prin Director _________________________________________________________ ,
Director economic ____________________________________________________________

 Consumator casnic : Subsemnatul _______________________________________________,

domiciliat în localitatea __________________________________, cod poştal ________________,
strada ____________________________________, nr.______, bl. ______, sc. _____, ap. ______,
judeţ / sector _______________________, telefon __________________ ,

Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru

Obiectivul_____________________________________________________________
cu destinaţia __________________________________________________________________,
situat în localitatea _______________________________, str. __________________________,
nr. _________, judeţul _________________ .

Anexez în copie xerox :

- plan de încadrare în teritoriu, la scara vizat de emitentul certificatului de urbanism (2
exemplare)
- plan de situaţie, la scara, cu amplasarea obiectivelor investitiei, vizat spre neschimbare de
emitentul certificatului de urbanism, din care sa rezulte clar coordonatele viitoarei constructii sau
instalatii, in plan orizontal si vertical fata de puncte fixe existente in teren (2 exemplare)
- certificat de urbanism nr. _________ / _______________ (1 exemplar)
- copie act identitate CI/BI
- act de proprietate teren;
- certificat de inmatriculare si cont bancar pentru persoana juridica;
- memoriu tehnic proiect constructie;

Avizul de amplasament solicitat îmi este necesar pentru obţinerea autorizaţiei de

construire de la :
- Primăria _______________________________________
- Consiliul Judeţean ______________________________

Menţionez ca obiectivul va necesita/nu va necesita alimentarea cu energie electrică (puterea

aproximativa, tensiunea de utilizare, etc.): P= ; U= ;

Data ________________ Solicitant _________________

L.S. ( pentru agent economic )
 Achitat tarif de emitere aviz de amplasament în valoare de ________________ lei, cu chitanţa
nr. __________ din _____________ .

F-O-14-02-01/ rev.2