S.C.

____________________________________________

ANEXĂ TRASEU

Subsemnatul _______________________________________, posesor al CI, Seria __________

Nr. _______________, CNP:_______________________________ declar că am domiciliul în
Localitatea _______________________, Str. ______________________________________ Nr._____,
Bl. ______, Sc. _____, Ap.______, Judet / Sector ________________.
Traseul de deplasare la / de la serviciu:
Mijloace de transport utilizate (enumerați toate mijloace utilizate specificând categoria:
tramvai, autobuz, maxi-taxi, autoturism de serviciu, autoturism personal, cu bicicleta, cu rolele,
trotineta, pietonal etc.):

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Perioada de timp alocată deplasării de acasă la locul de muncă / de la locul de muncă spre
casă (în ore /minute):
_______________________________________________________________________________
Enumerați traseul de deplasare de acasă la locul de muncă / de la locul de muncă spre casă
(adresa de domiciliu – reper 1 - reper 2 - ............. – adresa locului de muncă):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Data completării Semnătura lucrătorului

_______________ _________________