Domnule Director _____________,

Subsemnata ________________________, salariata a ________________, avand functia de ___________________,

CNP ____________________, posesoare a C.I. seria ___ nr _______, eliberata de _____________________ la data
de _____________, domiciliata in __________________________________________________________________,
conform OUG nr. 96/2003 Art. 2 lit. c, va aduc la cunostinta starea mea fiziologica de graviditate.

Prin prezenta instiintare va rog sa luati in evidenta situatia mea, respectand normele metodologice de aplicare a
prevederilor OUG nr. 96/2003 privind protectia maternitatii la locul de munca precum si toate normele legislative in
vigoare.

De asemenea, conform OUG 96/2003, art. 7, alin. 1, va rog sa transmiteti copii ale documentelor anexate care atesta
starea mea fiziologica de graviditate catre medicul de medicina muncii si Inspectoratul Teritorial de Munca Bucuresti.

Anexez prezentei instiintari, spre a dovedi corectitudinea afirmatiilor facute, scrisoarea medicala eliberata de
medicul…………………._____________ in data de __________________.

Va multumesc anticipat!

Data

Semnatura ___________________