CASA DE ASIGURARI DE SANATATE GALATI

NR. _____________/_______________

cpk

DOAMNA DIRECTOR ,
Subsemnatul _____________________________CNP___________________
domiciliat in ____________________________________________________
___________________________ jud. Galati, telefon: ___________________
posesor al C.I. seria ______ nr. _____________ eliberat de ______________
la data ___________va rog sa binevoiti a aproba servicii de ingrijiri medicale
la domiciliu conform recomandarii medicului de specialitate pentru numitul
____________________________________ CNP _____________________
domiciliat in ___________________________ ________________jud. Galati

Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:

-

recomandare medicala, cu specificarea gradului de dependenta al pacientului

si a ritmicitii efecturii fiecrui serviciu;

actul care certifica calitatea de asigurat
copie dup actul de identitate (cu CNP);
declaraie pe proprie rspundere ca afeciunea pentru care se solicita ngrijiri
medicale la domiciliu nu a aprut in urma unei boli profesionale, a unui
accident de munca sau sportiv.
Data nceperii episodului de ngrijiri la domiciliu anterior: ______________
Data _____________

Semntura ,
__________________

Doamnei Preedinte-Director General al Casei de Asigurri de Sntate Galai