F.D.E.E. ELECTRICA MUNTENIA NORD S.A.

S.D.E.E. GALAI

Nr. nreg. ___________/______________

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ AMPLASAMENT

Agent economic ____________________________________________________________ cu

sediul in localitatea __________________________________, cod potal ______________,
strada ____________________________________ , nr.______, bl. ______, sc. _____, ap. _____ ,
jude / sector _____________, Oficiul Registrului si Comertului nr. ______________________,
C.U.I. nr. _______________, telefon __________________, fax ______________,
reprezentata prin Director _________________________________________________________ ,
Director economic ____________________________________________________________

Consumator casnic : Subsemnatul _______________________________________________,

C.N.P. ___________________________, B.I.(C.I.) Seria ______, Numar __________________ .
domiciliat n localitatea __________________________________, cod potal ________________,
strada ____________________________________, nr.______, bl. ______, sc. _____, ap. ______,
jude / sector _______________________, telefon __________________ ,
Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru
Obiectivul_____________________________________________________________
cu destinaia __________________________________________________________________,
situat n localitatea _______________________________, str. __________________________,
nr. _________, bl._________, sc____, ap._______, judeul _________________ .
-

Anexez n copie xerox :

plan de ncadrare n zon (2 exemplare)
plan de situaie vizat spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism (2 exemplare)
certificat de urbanism nr. _________ / _______________ (1 exemplar)

Avizul de amplasament solicitat mi este necesar pentru obinerea autorizaiei de construire

de la :
- Primria _______________________________________
- Consiliul Judeean ______________________________

Menionez ca obiectivul va necesita/nu va necesita alimentarea cu energie electric.

Data ________________

Solicitant _________________
L.S. ( pentru agent economic )

Achitat tarif de emitere aviz de amplasament n valoare de ________lei, cu chitana nr.

_________________________________ din _____________
Pag. 1 / 1

F-O-14-02-01/ rev.1