F.D.E.E. ELECTRICA DISTRIBUTIE MUNTENIA NORD S.A.

S.D.E.F.E. PLOIESTI

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ AMPLASAMENT

Agent economic _________________________________________________

cu sediul n localitatea _________________________, cod potal ______________,
strada _________________________ , nr.______, bl. ______, sc. _____, ap. _____ ,
jude / sector _________________, telefon _______________, fax ______________,
reprezentat prin Director ______________________________________________ ,
Director economic ____________________________________________________

Consumator casnic :Subsemnatul _______________________________________,

domiciliat n localitatea ________________________, cod potal ________________,
strada ____________________________________, nr.______, bl. ______, sc. _____,
ap. ______, jude / sector _______________________, telefon __________________ ,
Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru
Obiectivul______________________________________________________
______
cu destinaia___________________________________________________________,
situat n localitatea ______________, str. ___________________________________,
nr. ____________, judeul _________________ .
Anexez n copie xerox :
- plan de ncadrare n zon (2 exemplare)
- plan de situaie vizat spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism
(2 exemplare)
- certificat de urbanism nr. _________ / _______________ (1 exemplar)
Avizul de amplasament solicitat mi este necesar pentru obinerea autorizaiei de
construire de la :
- Primria _______________________________________
- Consiliul Judeean ______________________________
Menionez c obiectivul va necesita/nu va necesita alimentarea cu energie electric.

Data ________________

Solicitant
L.S. ( pentru agent economic )

Achitat tarif de emitere aviz de amplasament n valoare de ____________________ lei, cu

chitana nr. __________ din _____________ .