Cod formular: F-IL01.

01-06

CERERE PENTRU EMITEREA AVIZULUI DE SALUBRIZARE

Subsemnatul/
Subsemnata,________________________________________________________,cu domiciliul
în județul ______________, loc._____________, strada ______________________, nr_____,
bl____, sc____, et_____, ap____, CNP/CUI________________________, telefon
_______________, solicit emiterea avizului de salubrizare necesar autorizării lucrărilor de:
Construcții, și anume:
_______________________________________________________
Desființării construcției existente, și anume:
_____________________________________
Amenajării spațiului ________________________________________________________
Alte lucrări, și anume: ______________________________________________________
pentru imobilul teren și/sau constructii situate in județul ___________,
localitatea________________, strada _________________, nr. ___, bl. ____, sc. ____, et.
_____, ap. ___ in proprietatea ____________

Anexez prezentei cereri urmatoarele documente in copie:

Actul de identitate - copie CI (pt. persoană fizică) / certificat de înregistrare fiscală (pt.
persoană juridică) solicitant;
certificatul de urbanism nr ___________, din data de __________________;

extras carte funciara la zi (optional).

Data ____________________

Semnătura _______________

Persoană de contact: __________________________, telefon: _________________________.

Doresc ca avizul să fie livrat la adresa de e-mail:

__________________________________/

ridicat personal

Page 1 of 1