Către: OMNIASIG VIG SA Nr.

intrare_________/____________
Sucursala ________________
CERERE DESPAGUBIRE
cu privire la dosarul nr. _______________________________

Subsemnatul(a) ________________________ reprezentant al societăţii ________________________

domiciliat în ________________________ Str. _____________________, nr.______, et. ____, ap._____,
Judeţul/Sectorul , Tel. , Fax

Vă rog să aprobaţi plata despăgubirii în sumă de : _____________________________________________:

1 pentru reparaţie efectuată în regie proprie;
1 înainte de efectuarea reparaţiilor, pe baza evaluării OMNIASIG;
1pe baza expertizei neutre agreate de ambele părţi;
1 după efectuarea reparaţiilor, pe baza următoarelor documente:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Suplimentar mai anexez:
1 delegaţie/împuternicire /procură 1

Plata se va efectua astfel:

În favoarea La banca / prin casierie În contul Suma de

Declar pe proprie răspundere că nu mai posed alte poliţe de asigurare de acelaşi tip şi nu am solicitat
şi nici nu am primit despăgubiri/compensaţii băneşti de la un alt asigurator sau de la terţe persoane.
Înteleg ca depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri
etc.) îndreptăţeşte Asiguratorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate.
RĂSPUND PENTRU VERIDICITATEA ŞI EXACTITATEA ACTELOR DEPUSE

Data:___________________ Semnătura _____________________

(nume, prenume, semnătura, ştampila)

______________________________________________________________________________________________

Cu ocazia completării cererii de despăgubire, vă rugăm să completaţi şi declaraţia de

despăgubire.

COD: F-7.5.1-14/05 REV.: 1 Valabil de la: 15.07.2013 Pag.: 1 / 1