Direcţia Centrală/Sucursala/Agenţia ..................................….................

Asigurat: ..........................................................................................…
Poliţa nr.: ............................. emisă de .............................................…
Dosar daună nr: .........................................................
Data ..........................................................................

DECLARAŢIE

Subsemnatul……………………..……………………………...................….... în calitate
de………………………………………………….........… declar că prin primirea sumei de
(cifre şi litere) ..........................................................................................................................
care reprezintă despăgubirea integral cuvenită, ca urmare a evenimentului (daunei)
produs(e) în data de ………….........…, nu mai am nici o pretenţie sau drept în legătură cu
paguba respectivă. Am luat la cunoştinţă de modificarea sumei asigurate ca urmare a plăţii
despăgubirii.

Solicit / nu solicit reîntregirea sumei asigurate ca urmare a plăţii despăgubirii.

ASIGURAT
(semnătura şi ştampila)
...........................................

COD: F-7.5.1-14/06 REV.: 1 Valabil de la: 15.07.2013 Pag.: 1 / 1