I.C.C.

DECLARATIE

Subsemnatul (a)___________________________________________ domiciliat (a) în

_________________str.______________________________________nr._________,
bl._________sc.____et.____, ap.______, sector_____, CNP_______________________,
Beneficiar (a) de indemnizatie pentru cresterea copilului/stimulent conf. OUG nr. 111/2010,
cunoscand prevederile art. 292 din codul penal cu privire la falsul in declaratii, declar pe
propria răspundere urmatoarele:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________

Mobil:
Fix:

In condițiile prevederilor Legii nr. 677/2001, prin prezenta îmi exprim în mod expres și
neechivoc consimțământul ca D.G.A.S.P.C.sector 3 să prelucreze datele cu caracter personal
furnizate numai în scopul solicitării formulate.

DATA SEMNATURA

Nota
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________