Intretinator
DECLARATIE
Subsemnatul___________________________CNP_______________________________, act de identitate
_____________________________seria_________nr.____________________________
eliberat
de
_____________________________ la data de _______________________ valabil pana la data de
_____________________________, cu domiciliul n ____________________________________, str.
______________________, nr._____, bloc___ap._____ jude__________________________,
Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Maramure, pe propria rspundere, contient fiind de
prevederile
art.
292
din
Codul
penal
cu
privire
la
falsul
n
declaraii,
c
persoana______________________________________ CNP___________________________ a fost n
ntreinerea mea din ______________ i pn la data prezentei n calitate de so/printe conform documentelor
anexate n copie: acte identitate, certificate cstorie pentru soi sau certificate natere fii i acte identitate +
certificate cstorie prini, alte documente________________________i c a ndeplinit condiiile de coasigurat
conform L 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform alin. 7 din Legea 571/2003, ncepnd cu data de
mai sus n toate perioadele n care nu dovedete ca a fost asigurat cu alte documente.
Alte meniuni_______________________________________________________________________________
Data___________
Semnatura____________
Dat n faa mea ,________________________________
Funcionar public la_____________________________________
Intretinator
DECLARATIE
Subsemnatul___________________________CNP_______________________________, act de identitate
_____________________________seria_________nr.____________________________
eliberat
de
_____________________________ la data de _______________________ valabil pana la data de
_____________________________, cu domiciliul n ____________________________________, str.
______________________, nr._____, bloc___ap._____ jude__________________________,
Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Maramure, pe propria rspundere, contient fiind de
prevederile
art.
292
din
Codul
penal
cu
privire
la
falsul
n
declaraii,
c
persoana______________________________________ CNP___________________________ a fost n
ntreinerea mea din ______________ i pn la data prezentei n calitate de so/printe conform documentelor
anexate n copie: acte identitate, certificate cstorie pentru soi sau certificate natere fii i acte identitate +
certificate cstorie prini, alte documente________________________i c a ndeplinit condiiile de coasigurat
conform L 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform alin. 7 din Legea 571/2003, ncepnd cu data de
mai sus n toate perioadele n care nu dovedete ca a fost asigurat cu alte documente.
Alte meniuni_______________________________________________________________________________
Data___________
Semnatura____________
Dat n faa mea ,________________________________
Funcionar public la_____________________________________
