Persoana intretinuta (coasigurat)

CERERE
Ctre,
Casa de Asigurri de Sntate a Judeului Hunedoara
Nr.inregistrare ______/___________
Subsemnatul(a) ______________________________________________________________,
CNP _________________________ domiciliat() n __________________________________
str. ____________________________________________ nr. ________ bl. _______ sc. ______ et.
_______ ap._____ judet. _____________, solicit eliberarea unei adeverine din care s rezulte c sunt
asigurat() a Casei de Asigurari de Sanatate Hunedoara.
Depun anexat documente conform Legii 95/2006, n baza Ordinului 617/2007, cu modificrile
i completrile ulterioare.
Semntura_____________

Data: ________________
Nr.telefon:____________

DECLARATIE
Persoana intretinuta (coasigurat)
PE PROPRIA RASPUNDERE :

privind obligativitatea platii contributiei la

Fondul National Unic de Asigurri Sociale de Sanatate
Subsemnatul(a)_____________________________________CNP_____________________,
act de identitate _________, seria________nr._________ eliberat de ______________________ la
data de ______________, valabil pana la data de ____________, cu domiciliul n _______________
__________________, str._____________________, nr.______, bl.______, ap._____, jude______.
Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Hunedoara, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile art.
326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani nu am realizat n ar sau strintate nici un fel
de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul de munc/cuponul
de pensie sau care au fost declarate catre CAS Hunedoara.
Declar ca nu am detinut/nu detin calitatea de asociat, actionar sau administrator la societati comerciale sau cu
venituri din activitati independente. Declar de asemenea ca nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii
de sanatate din Romnia sau din Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate emis de alta
casa dect CAS Hunedoara i c nu dein permis de edere temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din
Comunitatea European, alta dect ara de domiciliu.

(Nume si prenume in clar)

Data: _______________
_________________________________
(Semnatura)
Art.326 din Codul Penal prevede ca: Declararea necorespunzatoare adevarului, fcut unei persoane dintre cele prevzute n art.
175 sau unei uniti n care aceasta i desfoar activitatea n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul,
atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete la producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoare de
la 3 luni la 2 ani sau cu amend.
Art.175 din Codul Penal prevede ca: (1) Funcionar public, n sensul legii penale, este persoana care, cu titlu permanent sau temporar,
cu sau fr o remuneraie: a) exercit atribuii i responsabiliti, stabilite n temeiul legii, n scopul realizrii prerogativelor puterii
legislative, executive sau judectoreti; b) exercit o funcie de demnitate public sau o funcie public de orice natur; c) exercit,
singur sau mpreun cu alte persoane, n cadrul unei regii autonome, al altui operator economic sau al unei persoane juridice cu capital
integral sau majoritar de stat, atribuii legate de realizarea obiectului de activitate al acesteia. (2) De asemenea, este considerat
funcionar public, n sensul legii penale, persoana care exercit un serviciu de interes public pentru care a fost nvestit de autoritile
publice sau care este supus controlului ori supravegherii acestora cu privire la ndeplinirea respectivului serviciu public.
Art.176 din Codul Penal prevede ca: Prin termenul public se nelege tot ce privete autoritile publice, instituiile publice sau alte
persoane juridice care administreaz sau exploateaz bunurile proprietate public.

Page 1 of 2

Intretinator (asigurat)
DECLARATIE
Subsemnatul(a)______________________________________________________________,
CNP______________________________, act de identitate _____, seria_______, nr._________,
eliberat de __________________________ la data de _______________, valabil pana la data de
_______________, cu domiciliul n ______________________________________________, str.
____________________________, nr._____, bl._____, ap._____, jude_______________.
Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Hunedoara, pe propria rspundere, contient fiind
de prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul n declaraii, c
persoana______________________________________, CNP___________________________ a
fost n ntreinerea mea din ______________ i pn la data prezentei n calitate de so/printe
conform documentelor anexate n copie: acte identitate, certificate cstorie pentru soi sau certificate
natere
fii
i
acte
identitate
+
certificate
cstorie
prini,
alte
documente________________________i c a ndeplinit condiiile de coasigurat conform Legii
95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform alin. 7 din Legea 571/2003, ncepnd cu data de
mai sus n toate perioadele n care nu dovedete ca a fost asigurat cu alte documente.
Alte meniuni________________________________________________________________

Data :_____________

Semnatura : _______________

Persoana intretinuta (coasigurat)

DECLARATIE
Subsemnatul(a)_______________________________________________________________
CNP____________________________,

act de identitate________, seria_______, nr.________,

eliberat de _____________________________la data de ____________, valabil pana la data de

_____________________,

cu domiciliul n _________________________________________,

str.___________________________, nr.______, bloc______, ap.____, jude ______________.

Declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Hunedoara, pe propria rspundere, contient fiind de
prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani nu am realizat n
ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia veniturilor din Romnia care
sunt trecute n carnetul de munc sau care au fost declarate catre CASHD. Declar ca nu am fost/nu sunt
administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din activitati independente i nu detin
terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2 ha la munte. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici
unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din Comunitatea European, nu dein card
european de asigurari de sanatate emis de alta casa dect CASHD i c nu dein permis de edere
temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea European, alta dect ara de
domiciliu.
Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile de coasigurat conform Legii 95/2006 i de persoan
aflat n ntreinere conform Legii 571/2003 alin. (7).

Alte meniuni:_________________________________________________________________
Data:_____________

Semnatura:________________
Page 2 of 2