Coasigurat

D E C LARAT I E

Subsemnat(a)(ul) ___________________________________, cetatean __________,

CNP ______________________, domiciliat in localitatea __________________________,
strada _____________________________________, nr. ______, bl. ______, sc. ______,
et. _____, ap. ______, judetul ___________________, cunoscand prevederile art.326 din
Codul penal, cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere ca nu realizez
venituri proprii.

Data, Semnatura,

_______________________________________
Asigurat

D E C LARAT I E

Subsemnat(a)(ul) ___________________________________, cetatean __________,

CNP ______________________, domiciliat in localitatea __________________________,
strada __________________________________, nr. _______, bl. ________, sc. _______,
et. _______, ap. ______, judetul ___________________, cunoscand prevederile art.326 din
Codul penal, cu privire la falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere ca am in
intretinere pe sot / sotie / mama / tata __________________________________________,
CNP ____________________________, care nu este incadrat(a) in munca la nici o firma
de stat sau particulara, nu este pensionar(a), nu beneficiaza de somaj, postsomaj sau ajutor
social si nu are alte surse de venit cu caracter permanent.

Data, Semnatura,