BCVICTORIABANKSA

VICBMD2X

(denumirea bncii)

1002600001338

( codul bncii)

( codul fiscal al bncii)

DELEGAIE nr.________
de retragere a numerarului

_______ ________________ _________

(data)

(luna n litere)

____________________________

SUMA DE ______

_______________________

(moneda)

(denumirea entitii)

(anul)

(suma in cifre)

Pltii ________________________________

_______________________

( numele persoanei responsabile de retragere a numerarului)

(numrul contului entitii)

___________________________________

Semntura persoanei responsabile ______________

(codul fiscal al entitii)

___________________________________

Prezentat _____________ seria ____ Nr. ___________

(localitatea emiterii)

(denumirea docum.)

L. S.(entitii)

Eliberat de __________

_______ ___________________ ________

(denumirea)

Locul eliberrii

(data)

(luna)

(anul)

______________________________

Suma n litere: _______________________________

_____________________________________________
Semnturile
entitii:

_________________

_________________

(prima)

Simbol

Scopul plii

Total

(a doua)

Suma