BC Mobiasbanca - Groupe Societe Generale S.A.

Cod fiscal al bancii:1002600006089

F/COM/OC/05/02
DELEGAŢIE nr. ____
privind retragerea de numerar în MDL din data ____________________
ziua, luna (în litere), anul

Denumirea entităţii________________________________________________________________

Codul fiscal al entităţii ____________________________________________________________

Cod IBAN _______________________________________________________________

autorizează dl /dna _______________________________________________________________

(numele şi prenumele persoanei responsabile de retragere a numerarului)

care se legitimează cu act de identitate seria ________nr. ______________________emitent ____

data eliberării ____________________ codul personal _________________________

să retragă în data de: ____________________

ziua, luna (în litere), anul
numerarul în sumă de _____________________________ lei ________bani
(în cifre)
________________________________________________________________________________
(în litere)
________________________________________________________________________________
(în litere)

Simbol Destinaţia plăţii* Suma (MDL)

Total

Semnatura persoanei autorizate de retragere a numerarului _______________________________

Semnăturile entităţii:

Persoana cu drept de prima semnătura_________________________________

Nume Prenume Semnatura L.Ş.
Persoana cu drept de a doua semnătură ____________________________
Nume Prenume Semnatura

*Informația privind destinația numerarului retras trebuie sa fie maxim informativa si detaliata

MENŢIUNILE BĂNCII

Responsabilul băncii** Verificat

Nume, Prenume semnătura operator (Administrator Sucursală /persoana împuternicita)

L.Ş.

**Responsabilul băncii a verificat corectitudinea formularului și actul de identitate a persoanei autorizate de retragere a numerarului