BC «Victoriabank» SA Formular CB-F/01_Date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile legii 133/2011______

Către Directorul Filialei nr. ____ BC „Victoriabank” S.A. Locul de muncă / studii: Tipul tranzacţiilor bancare pe care intenţionez să le efectuez (TTB):
CERERE nr. ______________ Organizaţia transferuri locale transferuri internaţionale
PRIVIND DESCHIDEREA CONTULUI ŞI ELIBERAREA Oraşul /Raionul, satul operaţiuni cu carduri operaţiuni cu numerar
CARDULUI BANCAR VICTORIABANK depozite credite
Strada, număr, apartament alte_____________________________________(indicaţi)
SUBSEMNATUL: Funcţia: angajat, pensionar,
NUMELE cu litere latine de tipar: şomer, antreprenor, student În cazul existenţei transferurilor internaţionale, indicaţi ţara de
origine a partenerului (TOP):___________________________
Persoană expusă politic (PEP): da nu şi anume: Prin prezenta confirm, că am luat cunoştinţă cu “Regulile de utilizare a cardurilor
PRENUMELE cu litere latine de tipar: deputat al Parlamentului RM judecător bancare Victoriabank” şi Tarifele Victoriabank şi mă oblig să le respect. Confirm
membru al Guvernului RM altă funcţie:__________ că informaţia indicată mai sus este veridică şi actuală. declar pe propria
primar nu deţin funcţie publică răspundere că eu sunt beneficiarul efectiv al operaţiunilor în/din contul deschis în
PATRONIMICUL cu litere latine de tipar: baza prezentei cereri. Confirm, că înţeleg modalitatea de accesare la sistemele de
Dacă deţineţi o funcţie publică, indicaţi:(PEPD) deservire bancare la distanţa din grupul serviciilor „Da!”
1) afiliere (conducător, asociat cu 10% şi mai mult) la întreprinderea(le): DECLAR că sunt de acord ca datele cu caracter personal în cadrul prezentei
Data naşterii (ziua/luna/anul) _______________________________________________ Cereri să fie tratate confidenţial, păstrate şi stocate în conformitate cu prevederile
2) membrii de familie (de gradul I): _______________________ Legii privind protecţia datelor cu caracter personal nr. 133 din 08.07.2011, în
scopul iniţierii şi continuării raporturilor Client-Bancă.
Codul fiscal: (“Personal code” de pe verso-ul buletinului ) Persoane asociate ale PEP______________________________
Data depunerii cererii (zz/ll/aa)
Antecedente penale nestinse (APN): da nu
dacă da, componenţa infracţiunii:_______________________ Semnătura Titularului de Cont: semnătura
Seria şi numărul buletinului de identitate/pașaportului:
Parola (de exemplu, numele de domnişoară al mamei) cu litere latine de tipar – ULTIMELE ŞASE cifre ale numărului de card(uri) primit(e):
pentru identificarea clientului în timpul convorbirii telefonice:
Data eliberării (ziua/luna/anul)
Valabil până la (ziua/luna/anul)
Eliberat de ROG să deschideţi pe numele meu un cont de card în: Confirm că, Cardul(le) şi PIN-ul(le) le-am primit:
lei moldoveneşti dolari SUA euro
ruble ruseşti lei româneşti Data primirii (ziua/luna/anul)
Reședința: Rezident Nerezident Religios
ROG să emiteţi pe numele meu un card bancar internaţional: Semnătura Titularului de Cont
FATCA
Rezident SUA Cetăţean SUA Dețineți/ați deținut „green card” Visa: MasterCard: MasterCard Confirm că, Asigurarea am primit-o semnătura
emis de Guvernul SUA (US person) Ați fost prezent fizic în SUA Electron Maestro „Eu ajut copiii”:
Se completează de către colaboratorii Băncii:
timp de 31 de zile în anul curent sau 183 de zile într-o perioada de 3 ani Classic Maestro Depozit Maestro
Classic Pay Wave Standard Standard Cererea şi actele privind deschiderea contului de card au fost primite şi
(care include anul curent și doi ani anteriori acestuia)
Gold Gold verificate de către Operator:
Domiciliu:
Gold Pay Wave la filiala №____ ziua/luna/anul
Ţara Platinum la agenţia №____ semnătura
Oraşul /Raionul, satul Electron Shop&Fly
Classic Shop&Fly numele şi prenumele
Strada, număr,apartament
Solicit emiterea Asigurării medicale p/u călătorii în străinătate (numai în Cererea a fost verificată şi ziua/luna/anul
Cetăţenia acceptată de către Manager:
cazul cardurilor de tip Gold,Platinum): da nu semnătura

Locul de trai, dacă diferă de domiciliu: Solicit emiterea cardului în regim: numele şi prenumele
obişnuit urgent (în decurs de 8 ore lucrătoare) Cererea a fost aprobată de către
Ţara ziua/luna/anul
Directorul filialei:
Oraşul /Raionul, satul Rog sa-mi expediaţi lunar extrasul din contul de card pe următoarea semnătura
adresă de email:
Strada, număr,apartament numele şi prenumele
Notiţe:
Telefoane de contact (indicaţi prefixul telefonic): Sursa mijloacelor băneşti înscrise în contul de card (SMB): Nr. cont de card: 2259______________________________
domiciliu salariu donaţii dividende
mobil împrumuturi moştenire alte surse ziua/luna/anul

serviciu/altul Scopul şi natura tranzacţiilor desfăşurate în cont (SNT): Cardul(le) şi PIN-ul(le) le-am semnătura
înmânat Titularului de Cont
obţinerea veniturilor încasarea indemnizaţiilor sociale numele şi prenumele
tranzacţii financiare achitarea cheltuielilor personale
alte____________________________________(indicaţi)