F22/P-01-01/rev 3

CERERE
ncheiere contract de furnizare a energiei electrice
persoan fizic

Neacu Cristina
Subsemnatul/a: _____________________________________ reprezentat prin ___________________________________________

Bucureti
din localitatea _____________________________________ sector 5
sector/jude ____________________, 051084
cod potal __________________,

Str.Mr.Ion Porumbaru 26 bl._______, sc.______, et.___, ap______, CNP __________________________,

str._______________________________nr.______, 2720927522500
0762400504
telefon ___________________________ neacsumaria8@gmail.com
e-mail __________________________________________
21.08.2017
Solicit: ncheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, ncepnd cu data _________________ pentru locul de consum din

Bucureti
localitatea _________________________________ sector 5
sector/jude ___________________________, 051084
cod potal__________________,

Str.Mr.Ion Porumbaru 26
str.______________________________________nr.______, bl._______, sc.______, et.___, ap______ .

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicit ncheierea contractului de furnizare:

Tipul instalaiei electrice nou

x preluat de la ____________________________________________
Barbu Constantin
20280
index contor: ________________________ 21.08.2017
la data ______________
2251770
serie contor: ________________________, conform poz anexat.

Adresa de trimitere a facturilor: X

aceeai cu adresa de domiciliu;
aceeai cu a locului de consum;
diferit de cea a locului de consum/ de domiciliu: localitatea __________________________,
sector/jude __________________________, cod potal __________________,
str. _______________________________ nr._____, bl.______, sc.______, et.___, ap______ .

tarif CR de tip monom cu rezervare JT

Tariful cu care va fi facturat: ______________________________________________, conform ofert de furnizare anexat.

Anexeaz n copie urmtoarele documente:

Actul de identitate al solicitantului

Actul de proprietate sau alt document care s ateste dreptul de folosin asupra spaiului care face obiectul locului de
consum, respectiv acceptul proprietarului de ncheiere a contractului (n cazul contractelor de nchiriere)

Convenia de exploatare ncheiat de consumator cu operatorul de distribuie (dac este cazul).

21.08.2017
Data: ___________________ Semntura: ____________________

COD BARE