CĂTRE DIRECȚIA DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ __________________

ADRESA: _________________________________________________

CERERE/ACORD PRIVIND INSTITUIREA TUTELEI

Subsemnatul(a)______________________________________________
cu domiciliul în ______________________, str._________________________,
nr.______, bl.______, sc._____, et._____, ap.______, tel.__________________,
BI/CI ,seria______nr.______________, eliberat de _______________________
la data de ____________________ prin prezenta solicit necesară instituirea
tutelei şi numirea mea ca şi tutore pe seama numitului(ei)__________________
______________________în vârstă de_______,
domiciliat(ă) în_____________________ str.___________________________,
nr._____, bl.____,sc.____,et.____, ap._______, posesor al BI/CI seria _______,
nr.______________.

Menționez faptul că:

- este încadrat în grad de handicap:
______________________________________________________________,
conform Certificatului de încadrare în grad de handicap nr.________________,
eliberat de ______________________________________________, pentru
a-l îngriji, pentru a-l reprezenta în faţa autorităţilor publice precum şi pentru
a ridica şi administra veniturile acestuia/acesteia;
-să-mi acordaţi încuviinţare în vederea deschiderii şi administrării unui cont de
card la _______________________________________ pe seama numitului/ei
____________________________________, persoană bolnavă, domiciliată în
_____________________, str. ____________________________, nr. _____,
bl.______, sc._______, ap.______, în vederea ridicării, depunerii, transferului
sumelor ce reprezintă: -
______________________________________________________________,
precum şi pentru eliberarea de extrase.
Subsemnatul(a) cunosc situaţia bolnavului/ei
deoarece______________________________________________________
_____________________________________________________________
(se specifică calitatea de rudă, vecin, prieten, etc, precum şi relaţiile cu
bolnavul) .

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________.
1
Menţiuni cu privire la alte persoane apropiate bolnavului/ei
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________

Declar pe proprie răspundere că sunt de acord să îndeplinesc sarcina de

tutore pentru numitul/a _________________________________.

Anexez:
- copie Carte / Buletin de identitate bolnav □
- copie Carte / Buletin de identitate tutore □
- Adeverinţă medicală de la medicul de familie pt. tutore □
- Copie Certificat de încadrare în grad de handicap a bolnavului □
- dovada veniturilor persoanei bolnave(cupon pensie, etc.) □
- dovada veniturilor persoanei care urmează să fie numită tutore □
- cazier judiciar pentru tutore □
- declaraţie notarială pentru tutore □
- declaraţie notarială persoană bolnavă - (dacă starea de sănătate îi permite să-şi
manifeste consimţământul în scris cu privire la instituirea tutelei şi la persoana
care urmează să fie numită tutore) □
-acordul persoanei vulnerabile/dizabilități privind instituirea tutetelei □

Am luat la cunoștință că informațiile din prezenta cerere vor fi utilizate

și prelucrate în conformitate cu prevederile Regulamentului European (UE)
nr. 2016 / 679 27.04.2016.

Data: Semnătura:

____________________ _________________

NOTĂ:
- Documentele se depun în copie xerox, după verificarea conformităţii copiei cu originalul;
- Petiţionarul va avea asupra sa documentaţia de mai sus în original şi copie xerox.