ROMÂNIA

JUDEȚUL
ORAȘ
Nr. ........ din .......................

ANCHETA SOCIALĂ
===========================================================
solicitată de
Direcția Generală de Asistența Socială și Protecția Copilului
....................................................................................................................
privind pe asistent maternal profesionist .....................................................................................

I. Date privind solicitantul

==================================
Numele și prenumele: ..........................................................................
Data și locul nașterii: ..............................................................................
Domiciliul: Orș. ............................................................, nr. ....., jud. ....................................
Ocupația: .............................................
Starea civilă: Căsatorit/ă
Religia: ............................
Venit: salariu net ......... lei./lună
Telefon : ......................................
Date despre copil:

II. Situația familială

Date depre familie:

Starea de sanatate a familiei:

III. Recomandări

Se recomandă:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Solicitant,

Șef Serviciul Public de asistență socială