Domnule Primar,

Subsemnatul/a_________________________________________, domiciliat in
Calarasi, str.________________________, nr.____, bl. ________, sc.____, ap._______
.
Prin prezenta solicit efectuarea unui referat de ancheta sociala, fiindu-mi
necesara pentru obtinerea/reinoirea certificatului de incadrare in grad de handicap
obtinut de la Comisia de Expertiza.

Solicit aceasta, fiindu-mi necesara la Comisia de Expertiza Medicala

pentru persoanele cu handicap Calarasi adulti/copii .

Anexez urmatoarele documente:

 Copie carte identitate/ certificate de nastere;

 Copie carte indentitate reprezentant legal (persoana care ingrijeste
bolnavul);
 Copie scrisoare medicala/referat medical de la medicul de familie si medicul
specialist ;
 Copie certificate de incadrare in grad (in cazul in care exista );
 Copii adeverinte venituri parinti in cazul minorilor ;
 Copie cupon pensie ;

Semnatura:
Data:
Date de contact:
Domnului Primar al Municipiului Calarasi

Domnule Primar,

Subsemnatul/a_________________________________________, domiciliat/a
in Calarasi, str.________________________, nr.____, bl. ________, sc.____,
ap._______ , in calitate de reprezentant legal la persoanei cu handicap, va rog a-mi
aproba indemnizatia de insotitor pentru
(sot,sotie,tatal,mama,fiul,fiica)_________________________________,avand
domiciliul (mai sus mentionat),
str.___________________,nr.______,bl._____,sc._____,
ap.______, fiind persoana cu handicap, avand gradul grav cu insotitor, conform
certificatului de incadrare nr._______/_________ si conform prevederilor Legii
448/2006 cu modificarile si completarile ulterioare;

Plata indemnizatiei va fi facuta prin caseria Directiei de Asistenta Sociala

prin reprezentantul legal al bolnavului sau mandat postal - la domiciliul persoanei
cu handicap .

Anexez:
-Copie certificatul de incadrare in grad de handicap grav cu
asistent personal;
-Copia actului de identitate a persoanei incadrata in gradul de
handicap grav;
-Copie cupon pensie.
-Copia actului de identitate a reprezentantului legal (persoana
care ingrijeste bolnavul si ridica indemnizatia de insotitor de la
caserie);
-Avizul de la DGASPC, cu optiunea –indemnizatiei de insotitor;
-Dosar cu sina;

Data____________
Semnatura________________
Date de contact:______________
Atat pentru obtinerea/reinnoirea certificatului de grad de handicap cat
si pentru plata indemnizatiei se va efectua ancheta sociala la domiciliul
bolnavului, conform prevederilor legale in vigoare si drepturile se vor
acorda la propunerea comisiei de ancheta sociala.