Ctre, Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Timis

Subsemnatul(a)

________________________________________________

CNP _________________________ domiciliat() n ______________________ Str. ____________________________________________ nr. ________ bl. _______ sc. _______ et. _______ ap._____ Sector _____ solicit eliberarea unei adeverine din care s rezulte c sunt asigurat() CJASTM n calitate de:

ASIGURAT FR PLATA CONTRIBUIEI CONF. ART.213/LEGEA 95/2006:

ELEV / intitutia de STUDENT CU VRSTA CUPRINS NTRE 18-26 ANI (adeverinta de invatamint;declaratie pe proprie raspundere ca nu obtine venituri ;copie act de identitate) la

CO-ASIGURAT -SO, SOIE, PRINI AFLAI N NTREINEREA UNEI PERSOANE ASIGURATE (adeverinte de la primarie si administratiile financiare la care este arondat, ca nu obtine venit ;copie act de identitate a persoanei care este coasigurata si a persoanei care coasigura ;copie certificat de casatorie/certificat de nastere ) PERSOAN CU HANDICAP (copie act de identitate;copie dupa primul si dupa ultimul certificat de incadrare in grad de handicap;declaratie pe proprie raspundere ca nu realizeaza venituri din munca BOLNAV CU AFECIUNE INCLUS N PROGRAMELE NAIONALE DE SNTATE (copie act de identitate;adeverinta medicala eliberata de medicul curant sau de medicul coordonator al programului de sanatate;declaratie ca nu obtine alte venituri ) FEMEIE NSRCINAT SAU LUZ (act de identitate;adeverinta medicala;certificat de nastere al copilului;declaratie pe proprie raspundere ca nu realizeaza venituri) PERSOAN CARE SE AFL N CONCEDIU PENTRU CRETEREA COPILULUI PN LA MPLINIREA VRSTEI DE 2 ANI (copie act de identitate adeverinta emisa de Agentia pentru Plati si Inspectie Sociala cu data preluarii in plata a indemnizatiei pentru crestere copil) OMER( copie act de identitate;adeverinta eliberata de institutia care administreaza bugetul asigurarilor pentru de somaj )

PERSOAN SOCIAL CONF.

CARE FACE PARTE DINTR-O FAMILIE CARE ARE DREPTUL LA AJUTOR LEGII 416/2001(copie act de identitate;adeverinta eliberata de institutia care administreaza si acorda ajutorul social) PERSOAN A CREI DREPTURI SUNT STABILITE PRIN LEGI SPECIALE(copie act de identitate; documente doveditoare care sa

ateste incadrarea in una din categoriile de beneficiari ai acestor legi;declaratie pe proprie raspundere din care sa rezulte ca nu obtin venituri impozabile

NOTA :DOVADA CALITATII DE ASIGURAT SE FACE PE ULTIMII 5 ANI, IN CONFORMITATE CU LEGEA 95/2006 PRIVIND REFORMA IN DOMENIUL SANATATII ,CU MODIFICARILE SI COMPLETARILE ULTERIOARE.

Depun in anexa documentele solicitate .

DATA:

SEMNATURA:

TELEFON: E-MAIL :