PROCURA SPECIALA

Subsemnatul (a) __________________________, cetatean roman, nascut(a) la data de _______,

in_______________, cu codul numeric personal ____________________, domiciliat(a) in
________________________________________________________________________,prin prezenta
imputernicesc cu puteri depline pe ________________________________, cetatean roman, nascut(a) la
data de ________________, in _____________________, cu codul numeric personal
______________________, domiciliat(a) in
________________________________________________________________ care se legitimeaza cu
CI/BI seria _______, nr___________, emis la data de ___________, de Sectia de Politie
_______________________, pentru ca, in numele meu si pentru mine, sa faca toate demersurile
necesare si legale pentru semnarea noului contract de client si ridicarea noilor instrumentelor de
autorizare si autentificare aferente serviciului Raiffeisen Online acordat de Raiffeisen Bank Romania
SA.

Pentru indeplinirea prezentului mandat, mandatarul mea este imputernicit, in mod expres:
- sa semneze in numele meu si pentru mine noul contract de furnizare a serviciului
Raiffesen On-line , precum si orice alt document solicitat de banca in scopul
activarii/reactivarii acestui serviciu;
- sa ridice cardul Raiffeisen Online si PIN-ul aferent de la orice agentie - Raiffeisen
Bank SA;
- sa ridice card-readerul si instructiunile de utilizare;
- sa - mi predea cardul Raiffeisen Online si PIN-ul aferent, card-readerul, instructiunile
de utilizare si un exemplar al contractului de furnizare a serviciului Raiffesen On-line
Prin prezenta imputernicire imi asum riscul utilizarii Serviciului Raiffesen On-line de catre
persoane neautorizate, derivand din predarea de catre banca a cardului Raiffesen Online, a PIN-ului
aferent acestuia si a card-readerului catre mandatar, si accept ca banca este absolvita de orice
raspundere cu privire la utilizarea Serviciului Raiffesen On-line de persoane neautorizate.

De asemenea, imputernicesc prin prezenta pe mandatar sa semneze in numele meu si pentru

mine formularul de actualizare date personale, in care vor fi preluate datele mele personale si
declaratiile, conform optiunilor de mai jos, mandatarul avand obligatia sa imi predea un exemplar al
formularului dupa semnarea acestuia de catre banca:
CNP
Nume si prenume __________________________________ Pseudonim
________________________________ Act de identitate _____ seria ________
numar _________ Nationalitate __________________ Cetatenie __________________
Telefon mobil ____________________ Telefon fix _______________________ E-mail
______________________
Ocupatia ____________________________________ Denumire angajator / tipul activitatii
_____________________________
Rezident  Da  Nu

Adresa de domiciliu (conform BI/CI/pasaport pe care il atasez in copie):

Str. ____________________________________Nr. _____ Bl. ____ Sc. ____ Et. ___ Apt.
_____ Localitate _____________________ Judet ______________Cod postal
________________ Tara________________
Adresa de resedinta (in cazul in care aceasta nu corespunde cu Adresa de domiciliu):

Declar ca, in conformitate cu prevederile art. 2¹ din legea 656/2002, sunt nu sunt persoana
expusa politic.
Functia publica importanta detinuta: ________________________________________
Sursa fondurilor depuse in cont: _______________________________
Detin Nu detin calitatea de beneficiar real al oricarei tranzactii sau operatiuni ce se realizeaza
pe parcursul relatiei de afaceri si/sau ocazionala dintre solicitant si Banca (In cazul in care nu detin
calitatea de beneficiar real imi asum informatiile completate de catre mandatar in cuprinsul
Declaratiei privind identitatea beneficiarului real.

In conformitate cu prevederile O.G. nr. 39/1996 privind infiintarea si functionarea Fondului de garantare
a depozitelor in sistemul bancar (Anexa) declar ca depozitele pe care le detin sau le voi detine in viitor la
Raiffesen Bank SA se incadreaza in categoria depozitelor garantate negarantate
Doresc sa primesc corespondenta la Adresa de domiciliu Adresa de corespondenta
Adresa de corespondenta
Str. _________________________________Nr. _____ Bl. ____ Sc._____ Et. ____ Apt. _____
Localitate ____________________Judet ____________Cod postal ________________
Tara________________

Pentru aducerea la indeplinire a prezentului mandat, mandatarul meu va semna in numele meu si
pentru mine oriunde va fi necesar, in limitele prezentului mandat, semnatura sa fiindu-mi opozabila.

_______________