Nr.

___________/__________________

Doamnă Director,

Subsemnata/ul______________________________________ posesor al actului de identitate CI

seria_______, nr.____________, CNP_________________________________, tel. _______________
domiciliat în localitatea ________________________ jud. _____________________________, situată la o
distanță de ________ km față de Mun. Târgoviște, în calitate de părinte/ reprezentant legal al elevului minor
___________________________________________________, din clasa_____________, de la ȘCOALA
GIMNAZIALĂ „MIHAI VITEAZUL” TÂRGOVIȘTE, solicit, pentru luna
_____________________________, acordarea și decontarea sumelor forfetare pentru elevii care sunt
școlarizați în altă localitate decât localitatea de domiciliu pentru cheltuielile de transport, conform ordinului ME
nr. 6376/ 07.12.2022.
Atașez:
 copie C.I. a părintelui/ reprezentantului legal care să demonstreze localitatea de domiciliu;
 extras de cont în care doresc să fie încasate aceste sume + copie CI titular cont
Declar pe proprie răspundere că informaţiile prezentate mai sus sunt conforme cu realitatea.

Semnătura părinte___________
Data ____________________
Semnătura elev______________

Declarație pe propria răspundere

Subsemnatul / a, ........…………………………………………., CNP ….....….................................…,

părinte / tutore legal al elevului ……………………………………………...……, din cadrul Școlii Gimnaziale
„Mihai Viteazul”, declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind
falsul în declarații, încadrarea în prevederile legale în vigoare aferente OME nr. 6376/ 07.12.2022.

Articolul 326 Cod Penal – „Declararea necorespunzatoare a adevărului, făcute unei persoane dintre cele
prevăzute în art.175 sau unei unități în care aceștia își desfasoară activitatea în vederea producerii unei
consecințe juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci când, potrivit legii ori împrejurărilor, declarația făcută
serveste la producerea acelei consecinte, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.”

Semnătura părinte _______________

Consimţământ pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal prevăzute în cartea de identitate ṣi cele din
extrasul de cont, numai în scopul decontării sumelor forfetare.

Data _________________ Semnătura părinte ________________