DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul, ________________________________________, domiciliat in

_______________________________________________________________________,
identificat cu carte de identitate seria ____ nr. _______________, eliberata de _______________
la data de _______________, CNP ______________________________,

in calitate de __________ al copilului ______________________________, nascut la data de

_______________, CNP ____________________, diagnosticat cu ________________________,

Declar pe propria raspundere ca toate formularele 230 depuse de mine la Asociatia Dincolo de
Autism in baza procesului verbal din data de __________, sunt completate si semnate de
contribuabilii ale caror date de identificare sunt trecute in aceste formulare.

De asemenea, declar ca imi asum intreaga raspundere legala, cu privire la aceste formulare, atat
fata de asociatie, cat si fata de terti (contribuabili, institutii ale statutului sau orice alta persoana
vatamata in dreptul sau), voi repara toate prejudiciile morale sau materiale si voi acoperi costurile
sau cheltuielile de orice forma si orice natura, directe sau indirecte, inclusiv onorariile de avocati
si alte costuri legale.

Declar ca sunt de acord cu toate prevederile Procedurii Campaniei “3.5% ADDA” 2022,
care mi-a fost adusa la cunostinta in prealabil.

Nume si prenume Data

______________________________ _______________
Semnatura
______________________________