Declarație,

Subsemnatul ___________________________________________________________________
cetățean_______________, născut la data de ___________________, in localitatea
______________________________, de sex ___________________, căsătorit/necăsătorit, domiciliat in
__________________________, str. ___________________________________ nr. _________, bloc
________, scara ________, etaj __________, apart. _____________, sector/județ
__________________, posesor  al  ___________, seria ________ nr.  ______________ eliberat de 
_______________________ la  data  de ____________________, cod numeric personal
_________________________________,

Cunoscând dispozițiile articolului 326 Cod penal cu privire la falsul in declarații, declar pe proprie
răspundere următoarele:

- 1dețin funcția de baza la societatea ________________________________________________

- 2sunt asigurat la Casa de Asigurări de Sănătate _______________________________________

- 3am / nu am persoane in întreținere

Persoane aflate in întreținere

Nume, Prenume ______________________________________________________________________

CNP ________________________________________________________________________________

Nume, prenume ______________________________________________________________________

CNP ________________________________________________________________________________

Data: DECLARANT,
(nume, prenume si semnătura)

1
Se completeaza daca angajatul mai are un alt CIM. Daca functia de baza este la societatea cealalta, se mentioneaza
cealalta societate. Daca functia de baza este la societatea curenta, o mentioneazape aceasta. Alegerea functiei de
baza se face in functie si de deducerea personala acordata dar este la latitudinea angajatului
2
In mod normal Casa de Asigurari de Sanatate este cea asociata cu adresa din buletin DAR trebuie ca angajatul sa
stie si sa declare in mod explicit aceasta Casa de Asigurari. Daca nu o stie atunci trebuie sa o afle de la medicul de
familie la care este inscris.
3
Numarul de persoane in intretinere este important tot pentru deducerea personala. Colectarea CNP-urilor este
obligatie legala.