DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

DIN DATA DE ..................................

1. Numele si prenumele _________________________________________________

2. Codul numeric personal _________________________________________________
3. Adresa: Domiciliat in localitatea______________________,
str.______________________
nr. _____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____,judetul/sectorul_____________________
4. Actul de identitate ________ seria __________ nr. __________________
5. Declar pe propria raspundere, sub sanctiunea prevazuta de Codul penal pentru fals in
declaratii, urmatoarele:
NU BENEFICIEZ DE:
 AJUTOR DE SOMAJ
 CONCEDIU CRESTERE COPIL PANA LA 2ANI/3 ANI PENTRU COPILUL CU
HANDICAP
 PENSIE ANTICIPATA
 PENSIE ANTICIPATA PARTIAL
 PENSIE INVALIDITATE.

SUNT / NU SUNT incadrat(a) cu Contract Individual de Munca la alta societate

unde am declarata functia de baza.

6. Ma oblig sa aduc la cunostinta angajatorului, in termen de 3 (trei) zile, orice modificare

intervenita in datele declarate mai sus.
7. Casa de Asigurari Sociale de Sanatate de care apartin este ………………
8. Doresc/Nu doresc ca dreptuirle salariale sa fie virate in cont bancar, respectiv
…………………………..

___________________
(semnatura angajatului)