Declaratie pe proprie raspundere a persoanei aflate in intretinere

Subsemnatul ___________________________________________________
Domiciliul ___________________________________________________________
CNP___________________________________CI seria_____ nr. _______________

DECLAR PE PROPRIE RASPUNDERE ca, incepand cu data de ______________

informatiile mentionate mai jos sunt reale, cunoscand ca falsul in declaratii se
pedepseste conform legii penale:
(va rugam sa taiati peste afirmatia care nu corespunde realitatii)

1. NU DETIN / DETIN ca persoana fizica teren agricol si/sau silvic in suprafata

de peste 10.000 mp in zone colinare si de ses.

2. NU DETIN / DETIN ca persoana fizica teren agricol si/sau silvic in suprafata

de peste 20.000 mp in zone montane.

3. NU OBTIN / OBTIN venituri din cultivarea si valorificarea florilor, legumelor si

zarzavaturilor in sere, in solarii special destinate acestor scopuri si/sau in
sistem irigat, din cultivarea si valorificarea arbustilor, plantelor decorative si
ciupercilor, din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole, indiferent de
suprafata.

4. NU OBTIN / OBTIN alte venituri lunare din:

 pensie: _____________________ lei
 venit minim garantat (salariu): ________ lei
 bursa: _______________ lei
 din alte activitati: _______________ lei
 din alte surse: _______________ lei

5. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa

beneficieze de deducere personala pentru intretinerea mea, conform
prevederilor O.U.G. nr.138/2004 privind impozitul pe venit, este:
 Numele si prenumele………………………………………………
 Cod numeric personal………………………………………………
 Domiciliul ………………………………………………………………
 Gradul de rudenie…………………………………………….…….

6. Ma oblig prin prezenta de a comunica orice modificari in situatia venitului

realizat, D-lui/D-nei ______________________________________________
(numele si prenumele persoanei care beneficiaza de coeficientul de deducere
personala suplimentara-nominalizata la punctul 5.) in termen de 5 zile de la
data modificarii intervenite.

Data______________ Nume, prenume ___________________

Semnatura _______________________