LICEUL TEHNOLOGIC AGROMONTAN ”ROMEO CONSTANTINESCU”, VĂLENII

DE MUNTE
NUMELE ȘI PRENUMELE ELEVULUI _______________________________________
CLASA__________________

DECLARAȚIE DE VENITURI PĂRINTE

Subsemnatul(a) ……………………….………………… domiciliat(ă) în

……………………………………………………………………………….…….…, strada
…………………….………….. nr. ……. bl. ……, sc.……, et. ….., ap. …, sector/judeţ
…………….……., telefon ………………………………….., în calitate de părinte/tutore/
reprezentant legal al elevului(ei)……………………… …………………….………………….
din clasa ………………...............… de la Liceul Tehnologic Agromontan ”Romeo
Constantinescu”, orașul Vălenii de Munte menționez următoarele: pentru determinarea
veniturilor în vederea obținerii dreptului de bursă socială, declar toate veniturile obținute în
familie:

A. Venituri realizate:

1. Venituri nete total, salariale sau ______________________(lei/luna)

asimilate salariilor:

2. Pensii: ______________________(lei/luna)

3. Alocații de stat pentru copii: ______________________(lei/luna)

4. Alte ajutoare primite de la stat: ______________________(lei/luna)

5. Venituri din spații proprii închiriate: ______________________(lei/luna)

6. Venituri din asociere la societăți cu ______________________(lei/luna)

capital privat (inclusiv dividende)

7. Venituri din agricultura: ______________________(lei/luna)

8. Alte venituri realizate(jocuri de noroc, ______________________(lei/luna)

etc):

TOTAL VENITURI ______________________(lei/luna)

 B. Numărul persoanelor aflate în întreținere : ____________
persoane din care:

1 numărul elevilor: _______________

.
2 numărul studenților: _______________
.
3. numărul copiilor preșcolari: _______________

C. Venitul net total realizat de toți membrii familiei în fiecare din ultimele 12
luni: _____________________________________________ (lei/luna)

Pentru justificarea celor declarate anexez următoarele adeverințe și/sau copii:

1 _________________________ 2. ________________________
. _
3 _________________________ 4. ________________________
. _
5 _________________________ 6. ________________________
. _
7 _________________________ 8. ________________________
. _

Declar pe propria răspundere ca datele prezentate mai sus sunt reale, cunoscând că
nedeclararea veniturilor sau declararea falsă a acestora atrage pierderea bursei
respectiv restituirea bursei încasate și suportarea consecințelor legale.

Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare

anexate corespund realității și iau cunoștință de faptul că în caz contrar voi pierde
dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta consecințele în
vigoare (fals si uz de fals).

Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale pentru verificarea respectării

criteriilor de acordare a bursei, în conformitate cu prevederile Regulamentului
(UE) 2016/679 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea
datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.

Semnătura părinte………………………………..

Prezenta declarație a fost data astăzi, …………………………, in prezența:

Diriginte……………………………………..…..
Membru comisie……………………………….