ANUL SCOLAR 2021-202

DECLARAŢIE
PE PROPRIE RĂSPUNDERE
Subsemnatul (a) _________________________________________________________,
CNP _____________________ născut(ă) la data de_________________________________,
în localitatea ____________________________________, judeţul_____________________,
fiul(fiica) lui __________________________ şi ___________________________________,
pentru determinarea veniturilor în vederea obţinerii dreptului de bursă socială, declar toate
veniturile obţinute în familie:

A.VENITURI REALIZATE
Venituri nete (salarii):
Tata …………………………………………….lei/lună
Mama …………………………………………. lei/lună
Pensii :
Tata …………………………………………… lei/lună
Mama…………………………………………. lei/lună
Alte ajutoare primite de la stat ………………………...………………………………. lei/lună
Venituri din spaţii proprii închiriate …………………...………………………………. lei/lună
Venituri din agricultură ……………………...………………………………………… lei/lună
Alte venituri.………………………………..………………………………………….. lei/lună

B. NUMĂRUL PERSOANELOR AFLATE ÎN ÎNTREŢINERE, din care:

Numărul elevilor __________________
Numărul studenţilor __________________
Numărul copiilor preşcolari __________________
C.VENITUL MEDIU PE MEMBRU DE FAMILIE _______________ (lei/lună)
Pentru justificarea celor declarate anexez:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Posesor al CI seria _____ nr. _______________, eliberat de SPCLEP __________________,
la data de _____________, cunoscând prevederile art. 292 din Codul Penal privind falsul în
declaraţii declar pe propria răspundere că datele însemnate mai sus sunt reale, cunoscând că
nedeclararea veniturilor sau declararea falsă a acestora atrage restituirea bursei încasate şi
suportarea consecinţelor legale.
Data ________________ Semnătura _____________________
Dată azi.................................. în faţa Responsabilului Comisiei pentru acordarea
BURSELOR SOCIALE.