CERERE BURSA DE AJUTOR SOCIAL ( VENITURI MICI )

Nr…………./………………………….

Total venituri ……………………………………………….

Venit mediu/ membru familie…………………………..

Diriginte………………………………………………………

Semnatura…………………………………………………..

CERERE DE ACORDARE A BURSEI PENTRU VENITURI MICI

Subsemnatul(a)____________________________________________________________domiciliat
in__________________________________, strada ___________________________ nr. _____ bl. ______ sc._____,
et. ____, ap. ____, judeţ ____________, în calitate de părinte / tutore / reprezentant legal al
elevului(ei)____________________________________________ din clasa ________ de la Școala Gimnazială Nr.
11 Buzău, vă rog să aprobaţi acordarea bursei de ajutor social ( venituri mici ) conform O.M.E nr.5379/ 07.09.2022,
pentru anul scolar 2022 -2023.

Menţionez că numărul membrilor de familie este ……….. , conform documentelor din dosar (copie CI/BI părinţi, copie
certificiat naştere copii însoţită de adeverinţa de elev).

Anexez prezentei următoarele:

- Copie certificate naştere elev ;
- Copie C.I. elev si părinţi;
- Copie certificate de divort ( daca este cazul )
Extras cont bancar pe numele reprezentantului legal / elevului ( daca acesta are deschis un cont bancar pe
numele lui ) .
- Acte doveditoare, in original, privind veniturile pe ultimele 12 luni anterioare depunerii dosarului
- Adeverinte cu salariul net sau taloane de pensie pe ultimele 12 luni.
(SEPTEMBRIE 2021-AUGUST 2022 ) – de la ambii părinți ;
• Alocatia suplimentara pentru copii (daca este cazul);
• Declarație notarială pentru părintele/părin ții care nu lucrează din care reiese că în ultimele 12 luni ( SEPTEMBRIE 2021-
AUGUST 2022 ) nu au realizat nici un venit;
-Adeverință de la Primărie din care reiese că părintele nu de ține terenuri agricole cu o suprafa ță mai mare de 20 000 mp, în
zonele colinare și de șes și de 40 000 mp, înzonele montane – pentru ambii părinți;

-De la ANAF pt ambii părinți adeverințe de venit pentru anii 2021 si 2022
- Copie certificate naștere frați / surori și adeverin ță de la școală/ universitate pentru fra ții/ surorile care au peste 18 ani ;

- Taloane de alocație sau extras de cont bancar cu valoarea alocatiei din ultimele 12 luni;

- Pentru fratele/sora care lucrează adeverință cu salariul net pe ultimele12 luni ( SEPTEMBRIE 2021 -AUGUST 2022) și
adeverințe de venit pentru anii 2021 și 2022 de la ANAF din care reiese că fratele/sora nu are venituri impozabile

- de la Primărie adeverință din care reiese că fratele/sora nu de ține terenuri;

 Număr de telefon____________________________

Data Semnatura

Fişă de calcul al venitului mediu pentru acordarea bursei de venituri mici

Nume şi prenume elev solicitant: ……………………………………………….

Nr. Membri familie:……………………………………………….. ….…………

Nr. copii: …………………………………………………………………...…..

Venit mama pe ultimele 12 luni................................................................

Venit tata pe ultimele 12 luni...................................................................

Valoare alocaţie: nr. copii:____ x _____ = ............................................

Valoare alocaţie suplimentară (dacă este cazul): …………..……………..

(medie pe ultimele 12 luni)

Alte venituri (pensie alimentară, etc.): ………………………….…………..

(medie pe ultimele 12 luni)

Total venituri.............................................................................................

Venit mediu net pe lună............/12 luni=.......................................lei

Doamnei Director a Scolii Gimnaziale Nr.11 Buzău