SC .................................................

SRL
CUI ......................................
DECLARAIE privind determinarea coeficientului
de deducere pentru calculul impozitului pe venit
incepand cu luna ______________________ anul ___________
Subsemnatul/a..................................................................................., salariat al SC ............................
SRL n cadrul compartimentului ......................................,domiciliat/a n..................................
strada ....................................., nr....., bloc................., scara ............, etaj........, ap..
............, sect........., cod potal.............., B.I./C.I. seria..... numrul....................,
eliberat de......................... la data de ...........................................,
cod numeric personal
declar pe propria rspundere urmtoarele:
1. Deducerea pentru persoane aflate n intreinere:
a) Pentru so/soie dac veniturile impozabile i neimpozabile ale acestuia/acesteia nu
depassesc 250 lei .
Am / Nu am so/soie n ntreinere incepand cu data de ____/___/_____.
Cod numeric personal
Numele
Prenume
b)
Pentru copii, dac sunt minori, sau au vrsta peste 18 ani dac veniturile
impozabile i neimpozabile ale acestora nu depassesc 250 lei
Am / Nu am copii n ntreinere:.........copil incepand cu data de ____/___/_____.
Cod numeric personal
Numele
Prenume
- copil incepand cu data de ____/___/_____.
Cod numeric personal
Numele
Prenume
- copil incepand cu data de ____/___/_____.
Cod numeric personal
Numele
Prenume
c) Pentru persoane de grad I, II, de rudenie aflate n ntreinere dac veniturile impozabile i
neimpozabile ale acestora nu depassesc 250,00 ron
Am / Nu am n ntreinere:...........................(se completeaz ce fel de rud este: prini i
copii; bunici, nepoi i frai/surori) incepand cu data de ____/___/_____.
Cod numeric personal
Numele
Prenume
1

Prin prezenta:
- mi asum rspunderea c persoanele nscrise la pct.1 lit.b i lit.c sunt n ntreinerea mea, acest
lucru fiind stabilit de comun acord cu celelalte persoane care, prin lege, ar fi putut avea acest
drept.
- m oblig ca n luna n care intervin modificri privind datele declarate, n termen de 5 zile s
anun n scris aceste modificri prin ntocmirea unei noi declaraii.
- m oblig s prezint n original i copie, n termen de 5 zile, documentele justificative pentru
datele nscrise (filele din b.i./c.i. care conin cod numeric personal i adresa, certificat de
cstorie, certificate de natere ale copiilor, certificat emis de comisia de experiz medical,
adeverine de venit ale persoanei ntreinute sau declaraie pe propria rspundere i altele).
- m oblig s prezint n termen de 5 zile, fie o declaraie pe propria rspundere din partea
so/soie, fie o adeverin emis de angajatorul acestuia/acesteia. Dup caz, din care s rezulte
persoanele aflate n ntreinerea acestuia/acesteia.
- prezenta declaratie o dau si pentru anii urmatori celui specificat.
- declar ca mi s-a adus la cunostiinta care sunt considerate persoane care pot fi in intretinere
conform codului fiscal.
- copilul minor cu vrsta cuprins ntre 16 i 18 ani, ncadrat n munc n condiiile codului
muncii, devine contribuabil i beneficiaz de deducerea personal, situaie n care prinii nu
mai au dreptul de a-l lua n ntreinere, ntruct deducerea personal se acord o singur dat.
- sunt considerate persoane aflate n ntreinere studenii i elevii militari ai instituiilor de
nvmnt militare i civile, peste vrsta de 18 ani, dac veniturile obinute sunt mai mici sau
egale cu 250lei lunar.
- nu sunt considerate persoane aflate n ntreinere persoanele majore condamnate, care execut
pedepse privative de libertate.
NOT: Dac sunt mai muli copii, sau mai multe rude, se ataeaz file completate cu informaiile
cerute pentru fiecare caz.
Data intocmirii___________

Semntura_____________