ACTE NECESARE PENTRU OBTINEREA ADEVERINTEI sau a statutului de asigurat(

soTUL, SOTrA $1 P4RTNTII AFLATI iw

iNrnnryNnnn,t aNEI PERSOANE
ASIGURATE)

Pentru situatia cu intretinator asigurat in Romania

o act de identitate persoana asigurata * adeverinta eliberata de CAS de care apartine
INTRETINATORUL (CASMM, alta casa judeteana sau OPSNAJ) ca este asigurata la zi
sau alte documente din care sa rezulte ca in ultimii 5 ani a avut continuitate in asigurare ca
persoana cu venituri (carnet munca, decizii pensionare, chitante si alte documente de platao
documente somaj si venituri de completare, documente agricultor, desfasurator calcul sau
PV control intocmit recent de CASMM, declaratii pe proprie raspundere, orice alte
documente considerate de asigurat ca fiind clarificatoare) deoarece intretinatorul poate
coasigura numai pentru perioada pentru care are documente doveditoare ca a fost el insusi
asigurat si cu venituri proprii.
o act de identitate persoana coasigurata (insotit de copie xerografiata)
o documente care si ateste rela(ia de rudenie sau cisitoria cu persoana asigurati,
o declara{ie pe propria rispundere data de coasigurat din care sI rezulte ci a indeplinit
conditiile de persoana in intretinere in ultimii 5 ani( sau de la data de la care intretinatorul
declara ca o coasigura).Daca copilul face coasigurarea atunci ambii parinti (parinti, deci nu
socri), trebuie coasigurati, este coasigurat numai un parinte daca parintii copilului ce
coasigura sunt divortati sau numai un parinte este supravietuitor.
o declara{ie pe propria rispundere a persoanei asigurate prin care aceasta declarE de cand
are in intretinere persoana pe care o coasigura SI ADEVERINTA SALARIAT PE CARE SA FIE
TRECUT SI COASIGURATUL CONFOR]VI DECLARATIEI 1I2 DEPUSE DE ANGAJATOR LA
Ax.LF(in urma depunerii de catre salariat la angajator a documentelor pentru acordare
deduceri suplimentare la calculul impozitului pe salariu).
o documente din care sa rezulte eventualele venituri obtinute si contributiile platite in ultimii
5 ani de solicitantul dovezii de coasigurat in perioadele in care a obtinut venituri proprii
(cand nu poate fi coasigurat) precum si documente din care sa rezulte asigurare fara plata
la alta categorie de asigurat ( copie carnet munca ultimii 5 ani , chitante plata contributii,
acte somaj , acte handicap, decizii pensii, acte programe nationale sanatate, CIC, acte
absolvire studii, etc. numai daca este cazul si numai la primirea primei adeverinte de
coasigurat). Daca coasiguratul nu are continuitate in ultimii 5 ani atunci trebuie sa
plateasca la ANAF o restanta (in cele mai multe cazuri ultimele 6 luni) calculate conf. art.
259, alin. (7) din Legea 9512006. A se vedea si ordin nr. 581/08.09.2014 din M. Of 685/19.09.2014
Pentru situatia cu intretinator asigurat in alta tara din comunitatea europeana:
o formularul E109 pe numele persoanei intretinute eliberat de casa de asigurari de sanatate
din tara in care lucratorul migrant este asigurat
o act identitate coasigurat(El08 PENTRU INCETARE VALABILITATE 8109)
o dovezi c[ a fost asigurat anterioare formularului E109 (sau mai nou form. S 1- PAG 1+2)
NOTA: A) declaratiile pe proprie raspundere vor {i confirmate ca au fost date in fata unui notar,
in fata unui alt functionar public daca nu sunt date in fata unui functionar public al CASMM, sau
, in ultima instanta in fata unui prestator medical ce are contract cu CASMM (medic familie,
medic specialist angajat la spitalul unde este internat) si pot fi descarcate de pe site CASMM.
B) Dupa expirarea adeverintei primite, titularul trebuie sa prezinte la CASMM
periodic(cel putin o data pe an) pentru actualizarea SIUI documentele prevazute Ia CAPITOLUL
IIII, art. 12 lit. e din Normele Metodologice aflate in anexa la ORDIN 581/08.09.2014.
Recomandlm informarea periodici in scris a ANAF cu privire la perioadele de scutire.
C) titularul adeverintei are obligatia de a informa medicul de familie si casa de asigurari
de Sanatate in termen de 15 zile de la modificarea datelor pe documentele de identitate sau de la
intrarea intr-o noua categorie de asigurat.
D) la CASMM ie predau in original declaratiile pe proprie raspundere si adeverintele.
Celelalte acte se predau in copie xerografiata dupa ce sunt confruntate cu actele originale.
 DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE
a contribuabilului

Subsemnatul(a) cnp
domiciliat in str. R[._,
judetul salariat (a) la , avand in
vedere prevederile Legii nr.57112003 privind Codul fiscal , in vederea stabilirii deduceriilor
personale suplimentare pentru persoanele aflate in intretinerea mea , prin prezenta declar
pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei
actuale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale .

Date pentru copiii (minori) aflati in intretinerea subsemnatului conform intelegerii

cu sotia/ sotul *).

Nr. Numele si prenumele Codul numeric Handicap

crt. Copiluiui personal A G

*) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratia pe propria

raspundere a acestuia ca nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acei copii .

Date pentru persoanele aflate in intretinere (sotul/sotia , copiii majori , alti etc.):

l.Numele si prenumele codul nunneric personal

venitul persoanei aflate in intretinere lei/luna
invalid gradul I sau ll ori cu handicap grav sau accentuat data de la care
este in intretinere .

2.Numele si prenumele codul numeric personal

venitul persoanei aflate in intretinere lei/luna
invalid gradul I sau ll ori cu handicap grav sau accentuat data de la care
este in intretinere.
Se considera persoana in intretinere persoana ale carei venituri, impozabile sau
neimpozabile, nu depasesc 250 RON lunar

Mentionez ca:
- sunt I nu suni membru de sindicat si mi se retine contributia aferenta;
- contribui/ nu contribui la schemele facultative de pensii ocupationale "

Ma oblig sa anunt angajatorul in termenul legal in cazul in care vor interveni

schimbari in situatia comunicata si sa prezint actele justificative .

Data Semnatura

Se depune la angajatgrul care acorda deducerea suplimentara.si depune declaratia 112

lmpreuna cu actele din care sa rezulte gradul de rudenie
 DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE
a persoanelor aflate in intretinerea contribuabilului

Subsemnatul / Subsemnata domiciliat /

domiciliata in localitatea str.
of.-, bl.-, sc.-, ?P.-, judetul codul numeric
personal , declar catre angajatorul
me
legii penale .
o'i',,'o,flliX'",i,?,'3:11"o5o,":.i
"i?::l;
l. Persoana care contribuie la intretinere mea si pentru care sunt de acord sa
beneficieze de coeficientul de deducere personala suplimentara pentru intretinerea mea ,
conform prevederilor Legii nr.57'112003 privind Codul fiscal :
Numele si prenumele
Cod numeric personal
Domiciliul
Gradul de rudenie

ll.La data declaratiei realizez un venit in suma de lei/luna,

reprezentand
Mentionez ca:
- detin / nu detin terenuri agricole si silvice , in suprafat^a de peste 10.000 m2 in
zonele colinare si de ses respectiv de peste 20.000 m' in zonele montane;
- /
am nu am venituri din cultivarea si valorificarea florilor, legumelor si
zarzavalurilor in sere, in solarii special destinate acestor scopuri si / sau in
sistem irigat, din cultivarea si valorificarea arbustilor, plantelor decorative si
ciupercilor, precum si din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole,
indiferent de suprafata.
Ma oblig sa anunt de indata persoana prevazuta la pct.l , in cazul in care vor
interveni schimbari in situatia venitului realizat .

Data Semnatura

Se depune la angajatorul care acorda deducerea suplimentara si depune declaratia 112

 Persoana intretinuta (coasigurat)
DECLARATIE

Subsemnatul CNP act de

identitate sefla nr. eliberat de
tra data de valabil pdnd la data de
, cu domiciliul in _,
str. , rrr._t bloc_ap._ jude{
declar cdtre Casa de Asigurlri de Sdndtate Maramureg, pe propria rdspundere, congtient fiind de
prevederile art.326 din Legea 28612009 Cod Penal cu privire la falsul in declara{ii, cE in ultimii 5 ani nu
amrealizat in {ard sau str[in[tate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excep{ia veniturilor
din Romdnia care au fost declarate catre CASMM 9i ANAF. Declar cd nu am fost/nu sunt
administrator sau acfionar la societSfi comerciale sau intrerprinzltor cu venituri din activitati
independente gi nu delin/nu am delinut terenuri peste I ha la deal sau $es sau 2 ha la munte in perioadele
de coasigurare. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in eviden{a nici unei alte case de asigur6ri
obligatorii de sdnitate din RomAnia sau din Comunitatea Europeand, nu de{in card european de asigurdri
de sanatate emis de altd cas[ dec6t CASMM gi cd nu defin permis de qedere temporard/permanentd
(reziden(d), pe teritoriul unei !6ri din Comunitatea European6,, alta dec0t lara de domiciliu. Declar cd am
indeplinit qi indeplinesc condiliile de coasigurat conform Legii 9512006 gi de persoan[ aflatd, in intre{inere
conform Legii 57112003 alin. (3) 9i (7) al art. 56 Capitolul IIL Alte
menfiuni

Data
Semnatura Datd?n falamea,
Func{ionar public la

intretinator
DECLAR.ATIE

Subsemnatul CNP
act de identitate sena eliberat
de la data de valabil p6nd 1a data de
cu domiciliul in str.
rr.__, bloc_ap._judef
Declar c6tre Casa de Asigrirdri de Sdndtate Maramureg, pe propria rdspundere, congtient fiind de
prevederile art. 326 din Legea 28612009 Cod Penal cu privire la falsul in declaralii, cd
persoana CNP a fost in
intrefinerea mea din _ $i pdnd,la data prezentei in calitate de sof/pdrinte conform documentelor
anexate in copie: acte identitate, certificate cdsdtorie pentru sofi sau certificate naqtere fii gi acte identitate +
certificate cdsdtorie pdrinli, alte documente gi cd a indeplinit condiliile de coasigurat
conform L9512006 qi de persoand aflatdin intreJinere conform alin. (3) qi (7) al art.56, Capitolul III, din Legea
57112003, incep6nd cu data de mai sus in ioate perioadele ?n care nu dovedegte ca a fost asigurat cu alte
documente. Alte memfiuni

Data
Semnatura Datd in fa[a mea,_
Func{ionar public la
 DECLARATIE

Subsemnatul CNP , act de identitate

serla nr. eliberat de la
data de valabil pdnlla data de cu domiciliul in
str" , nr._, bloc_ap._
judel-
Declar cStre Casa de Asigurdri de S6n5tate Maramureg, pe propria rdspundere, conqtient
fiind de prevederile art. 326 din Legea 28612009 Cod Penai cu privire la falsul in declaralii, cd in
ultimii 5 ani nu am realizat in !ar[ sau strlindtate nici un fel de venit (impozabil sau neimpozabil)
cu excep{ia veniturilor din Romdnia care au fost declarate catre CASMM qi ANAF. Declar ci nu
am fost/nu sunt administrator sau acfionar la societd{i comerciale sau intreprinzitor cu venituri
din activit[fi independente. Declar de asemenea cd nu sunt in eviden{a nici unei alte case de
asigur[ri obligatorii de sdn[tate din Romdnia sau din Comunitatea Europeand, nu delin card
european de asigurdri de sdndtate emis de alt[ casd dec6t CASMM qi cd nu de]in permis de qedere
temporard/permanent[ (reziden{5), pe teritoriul unei {5ri din Comunitatea Europeand,, alta decdt\ara
de domiciliu. Alte menliuni

Data
Semnafura DatI in fala mea ,
Funclionar public la

DECLARATIE INTREPR

Subsemnatul CNP
act de identitate sefla ff. eliberat de
la data de valabil pana
la data de cu domiciliul in
str. , rlr._; bloc_ap._iudet ,
Declar c[tre Casa de Asigur[ri de Sindtate Maramures, pe propria r[spundere,
conqtient fiind de prevederile art.326 din Codul penal cu privire la falsul in declaralii, ci in
ultimii 5 ani nu am realizat in {ari sau strdindtate nici un fel de venit (impozabil sau
neimpozabil) cu excep{ia veniturilor din Romdnia care au fost declarate deja citre CASMM
qi ANAF in calitate de intreprinzator, administrator sau aclionar la societili comerciale sau
care rcalizeazd venituri independente. Declar de asemenea cd nu sunt in evidenJa nici unei
alte case de asigurdri obligatorii de sindtate din Romdnia sau din Comunitatea European[, nu
deJin card european de asiguriri de sdndtate emis de alt6 casl decdt CASMM qi c5 nu delin
permis de qedere temporard/permanenti (reziden{d), pe teritoriul unei !6ri din Comunitatea
EuropeanS,.alta decdt lara de domiciliu.
Alte men{iuni

Data
Semnatura DatE. in fala mea,
Func{ionar public la
 Pentru nou nascuti

DECLARATIE

Subsemnatul__ CNP de identitate

seria ff. eliberat de la
data de valabil pdnlla data de cu domiciliul in
- , str" ff. e bloc_ap._
judel
-,
Declar cltre Casa de Asigurlri de Slnitate Maramureg, pe propria rispundere, conqtient
fiind de prevederile art.326 din Legea 28612A09 Cod Penal cu privire la falsul in declaralii, cd
minorul nume , pfenume
CNP , de care r[spund gi se afl6 in grija mea in calitate de
pirinte/tutore legal, locuieqte in Romdnia |a adresa localitate )

str.- . nr. bloc-ap.-

judet_ . Mi
obiig ca in termen de 15 zile de la orice modihcare a
situaliei actuale sd comunic aceste modific[ri, conform art.Zl9,lit. d) din Legea nt.9512006 aldtla
medicul de familie c6t gi la Casa de Asigurlri de Slndtate Maramures. Anexez prezentei in copie
documentul meu de identitate precum qi certificatul de nagtere minor seria flr.
Alte menliuni
-, --.

Data
Semnafura Datd in fa{a mea
(angajat spital, medic familie sau funclionar public )
 DECLARATIE

Subsemnatul CNP act de identitate

sena nr. eliberat de la
data de , valabil p6nd la data de cu domiciliul in
, str. nr._: bloc_ap._
Declar citre Casa de Asigurdri de Sindtate Maramureq, pe propria rispundere, conqtient
fiind de prevederile art. 326 din Legea 28612009 Cod Penal cu privire la falsul in declaralii, ci
minorul nume , prenume
CNP de care rispund gi se afld in grija mea in calitate de
pirinte/tutore legal, nu obtine venituri qi locuiegte in Romdnia la adresa
localitate , sh._ , ff._,
bloc-ap.- judet , declar de asemenea cd minorul
nu este asigurat/in eviden{a nici unei alte case de asigurlri obligatorii de sinitate din Romdnia sau
din Comunitatea Europeand, nu deJine card european de asigurdri de sinitate emis de altd casl
decdt CASMM qi nu deline permis de gedere temporard/permanenti (reziden!6), pe teritoriul unei
{nri din Comunitatea Europeand, alta decdt Romdnia. Md oblig ca in termen de 15 zile de la orice
modificare a situaliei actuale s[ comunic aceste modificdrio conform art.2l9,lit. d) din Legea nr.
9512006 atdt la medicul de familie cdt gi la Casa de Asigurlri de S[nitate Maramures. Anexez
prezentei in copie documenful meu de identitate precum gi actul de identitate minor seria _,
nr.

Alte menfiuni

Data
Semnatura DatI in falamea,
Func{ionar public la
 CERERE INSCRIERE pentru minor

Subsemnatul CNP act

de identitate serla nr. eliberat de
la data de valabil pdnl la data de
cu domiciliul in
str. nr. , bloc_ap._
judet-,prinprezentasolicitinscriereaminorului
nume ' Prenume
CNP , act de identitate
serla ff. eliberat de
data de pe lista de pacien{i --2ai medicului de
familie ,de la cabinetul medical aflat in localitatea
Declar pe propria rdspundere, congtient fiind de prevederile art. 326 din Legea -la28612009
Cod Penal cu privire la falsui in declara{ii, cd minorul de care rlspund qi se afld in grija mea in
calitate de pdrinte/tutore legal, locuiegte in Romdnia la adresa: localitate

str. flr._, bloc__ ap._

judel- , declar de asemenea cd minorul nu este
asigurat/in eviden{a nici unei alte case de asigurdri obligatorii de sdnltate din Romdnia sau din
Comunitatea Europeand, nu de{ine card european de asiguriri de sin[tate emis de altb cas[ dec6t
CASMM qi nu de{ine permis de qedere temporard/perrnanent[ (rezidenld), pe teritoriul unei {Iri din
Comunitatea Europeand, alta decdt Romdnia.
Declar de asemenea cd. cunosc prevederea de la art. 219, lit. d, din Legea nr. 9512006
conform cdreia trebuie si anun{ in termen de 15 zile atdt medicul de familie cdt gi casa de asigurdri
de sdnltate despre orice modificiri legate de date sau documente de identitate, modificlri de adresl
de domiciliu sau regedin!6, modificdri de categorie de asigurat, etc..
Alte menJiuni

Data
Semnatura