Asigurăm tot ce contează pentru tine.

CERERE DE RĂSCUMPĂRARE *

PENTRU CONTRACTUL DE ASIGURARE NR.:

CONTRACTANT
Denumire/Nume şi prenume:
CUI / CNP:
Prin prezenta Cerere doresc: Răscumpărarea Contractului

În funcţie de dorinţa dumneavoastră, vă rugăm să specificaţi motivul alegerii de mai sus:

Vă rugăm să actualizați următoarele date:

Adresă
corespondență:
Telefon contractant: E-mail:
Solicit plata valorii de răscumpărare

În contul IBAN în RON:

Deschis la Banca: Sucursala:

Nume şi prenume Titular cont**:

Menţionez că prin primirea sumei de răscumpărare nu mai am alte pretenţii faţă de Groupama Asigurări S.A.

* Răscumpărarea este descrisă în Condiţiile Generale ataşate la Contractul de asigurare.

** Contractantul şi Titularul de cont vor pune la dispoziţie copia carţii de identitate.

Prin semnarea acestei cereri confirm că anterior furnizării datelor mele personale, am luat cunoștință de Nota de informare privind prelucrarea
datelor cu caracter personal a Groupama Asigurări SA., inclusiv despre urmatoarele:
 pot consulta oricand cea mai recenta versiune a acestui document pe site-ul companiei, accesând următorul
https://www.groupama.ro/politica-de-confidentialitate
 prelucrarea se face în conformitate cu Regulamentul UE 679/2016 al Parlamentului European si al Consiliului privind protecția persoanelor
fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și cu Legea nr. 506/2004 privind
prelucrarea datelor cu caracter personal și protecția vieții private în sectorul comunicațiilor electronice, cu respectarea tuturor drepturilor
conferite de legislația aplicabilă (dreptul la informare, dreptul de acces, dreptul la rectificarea datelor, dreptul la stergerea datelor (dreptul de
a fi uitat), dreptul la restrangerea prelucrarii, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opoziție, dreptul de a nu fi supus unei decizii
automate, inclusiv profilare)
 în situația în care consider că drepturile mele nu au fost respectate, pot sesiza acest fapt la adresa de e-mail dpo@groupama.ro sau
Autorității Naționale de Supraveghere și Prelucrare a Datelor cu Caracter Personal.

Groupama Asigurări SA aplică anumite proceduri de precauție pentru a identifica, în baza informațiilor declarate la încheierea și/sau modificarea
contractelor de asigurare, titularii de cont rezidenți fiscal în altă țară decât România. Ulterior, contractele de asigurare deținute direct sau indirect
de către rezidenții fiscal în altă țară decât România vor fi raportate la autoritățile fiscale.

În acest sens, vă rugăm să completați următoarele:

1. Dețineți/ați deținut o funcție publică? DA NU
Dacă DA, vă rugăm să specificați și funcția:
2. Codul CAEN** (pentru persoanele juridice):
**În cazul în care Codul CAEN este unul dintre următoarele: 6420, 6810, 6820,7010, 7740, 9420, 9491, 9492, 9499, 9609, 9700, 9820, vă
rugăm să completați Formularul de cunoaștere a persoanelor care dețin controlul. Instituțiile financiare cu Codul CAEN dintre următoarele:
6419, 6430, 6499, 6511, 6512, 6520, 6530, 6611, 6612, 6619, 6630, vor completa Formularul W-8.
3. Dețineți rezidență fiscală1 în altă țară decât România? DA NU REFUZ2
Orice persoană care bifează “DA”, completează în mod obligatoriu tabelul de mai jos:
Groupama Asigurări S.A.
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România Pag 1/2
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Societate Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009; C_Rascumparare/ 15/09/2018
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Asigurăm tot ce contează pentru tine.

Persoane fizice Persoane fizice și juridice

Data și locul nașterii Țară, oraș, judet/sector Număr de identificare fiscală

Cetățenie* Naționalitate*
(țară, oraș, județ/sector)* rezidență fiscală* (NIF/CUI)

Asigurat

Contractant

*Orice persoana care are obligații fiscale de orice natura în SUA completează în mod obligatoriu și Formularul W-9.
1Rezidența fiscală este de regulă în țara în care locuiți pe o perioadă mai mare de 6 luni. Totuși, studii în străinătate, detașarea în interes de

serviciu, călătorii frecvente/prelungite, etc. vă pot modifica rezidența fiscală într-un alt stat sau chiar în mai multe state în același timp. Țara în care
plătiți impozit pe venit este cel mai probabil țara dvs de rezidență. Dacă sunteți cetățean SUA, v-ați născut în SUA sau dețineți un pașaport sau un
Green Card (permis de muncă) din SUA, sunteți cel mai probabil rezident fiscal SUA. Dacă aveți dubii privind rezidența dvs fiscală, vă recomandăm
să apelați la asistența de specialitate.
2Orice persoană care refuză să răspundă la întrebarea privind rezidența fiscală va fi raportată autorităților fiscale.

Confirm că prezenta Cerere de răscumpărare a fost completată şi semnată în prezenţa mea.

Data semnării:
CONTRACTANT / CONTRACTANT SECUNDAR* ASIGURAT

Contractant :

Contractant secundar :

(nume/prenume, semnătură și ștampilă **) (nume/prenume, semnătură)

* pentru contractele de tip Asigurare de viață cu econominire pentru copii
**pentru Contractant PJ:dacă nu există ștampilă, se va atașa prezentului formular Extras de la registrul Comerțului care să cuprindă numele reprezențantilor legali ai
Contractantului

REPREZENTANT VÂNZĂRI DIRECTOR AGENȚIE / TEAM LEADER

(nume/prenume, semnătură) (nume/prenume, semnătură)

Groupama Asigurări S.A.

C_Rascumparare/ 15/09/2018 Pag 2/2